气管切开时机对重症脑外伤的影响

宗俊峰

(临汾市人民医院重症医学科,山西 临汾 041000)

气管切开时机对重症脑外伤的影响

宗俊峰

(临汾市人民医院重症医学科,山西 临汾 041000)

目的 探讨气管切开时机对重症脑外伤患者的影响。方法 回顾性分析2009年6月至2014年6月收治的84例重型脑外伤患者的临床资料，按照经口插管机械通气(MV)时间将上述患者分为早期气管切开组(≤7 d，共40例，以下称为早期组)和晚期气管切开组(>7 d，共44例，以下称为晚期组)，比较2组患者行经皮扩张气管切开术(PDT)前后各时间及预后指标，分析PDT和MV时间与住院时间的相关性。结果 早期组的经口气管插管MV时间、手术时间、术后MV时间、总MV时间、术后住ICU时间、ICU住院时间均明显短于晚期组，比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。早期组的ICU住院病死率为15%，住院病死率为22.5%；晚期组的ICU住院病死率为15.91%，住院病死率为22.73%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。单因素分析显示，总MV时间与手术时间呈正相关；多因素方差分析显示，总MV时间为ICU住院时间延长的独立危险因素。结论 行早期气管切开可缩短重症脑外伤患者的机械通气时间和ICU住院时间，但对预后无影响。

重症脑外伤； 气管切开； 机械通气

重症脑外伤属于临床急危重症之一，患者的病情十分危急，随时都有生命危险，因此保持气管通畅是抢救此类患者的首要任务。目前，临床上治疗重症脑外伤的主要方法有气管切开术和气管插管术，通过行机械通气以保持呼吸通畅，尽快使患者恢复自主呼吸[1]。近年来，随着微创气切技术的不断发展，经皮扩张气管切开术(PDT)作为一种易于操作的微创技术在ICU的应用日益广泛。多项研究证实，早期气切可减少呼吸机依赖和镇静剂的应用，提高脱机率和气道管理水平，有助于降低呼吸机相关性肺炎的发生率和患者的病死率[2]。本文回顾性分析了临汾市人民医院收治的84例重型脑外伤患者的临床资料，探讨了气管切开时机对重症脑外伤患者的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取临汾市人民医院2009年6月至2014年6月5年间收治的84例重型脑外伤患者为研究对象，上述患者均行PDT，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分均<9分。按经口插管机械通气(MV)时间将上述患者分为早期气管切开组(≤7 d，共40例，以下称为早期组)和晚期气管切开组(>7 d，共44例，以下称为晚期组)。其中早期组有男24例，女16例，年龄25～68岁，平均(47.25±12.68)岁；入住ICU 24 h内急性病生理学和长期健康评价(APACHE)Ⅱ评分为(25.84±6.56)分；创伤指数为(18.90±4.07)分；GCS评分为(6.08±2.35)分，开颅手术29例。晚期组有男26例，女18例，年龄23～67岁，平均为(46.89±12.48)岁；APACHEⅡ评分为(25.91±6.42)分；创伤指数为(18.87±4.12)分；GCS评分为(6.11±2.19)分，开颅手术34例。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，存在可比性。

1.2 手术方法

所有患者均行经皮扩张气管切开术，患者仰卧并垫高肩部，头向后仰，展露颈前部，对皮肤常规消毒，以气管软骨环1～2间隙(或2～3间隙)为穿刺点，行局部麻醉后以穿刺点为中心横切皮肤长1.5 cm 左右，使用套管针与有少量水的注射器相连接，向气管内垂直刺入，确认后穿刺针退出并留置套管针。该针头稍指向下，然后沿其送入导丝，随后套管针退出，使用扩张器沿导丝预扩，再使用扩张钳扩开气管前组织，直至可容纳气管套管为止。同时将套管内芯、导丝及充气囊等迅速拔除，固定气管套管，与呼吸机相连。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者手术前后各时间与预后指标比较

2组患者手术前后各时间指标比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。早期组的ICU住院病死率为15%(6/40)，住院病死率为22.5%(9/40)；晚期组的ICU住院病死率为15.91%(7/44)，住院病死率为22.73%(10/44)，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 手术时间、MV时间与住院时间的相关性分析

单因素分析结果显示，总MV时间与手术时间呈正相关；分析结果显示，创伤指数评分、术后MV时间和总MV时间与延长ICU住院时间存在相关性(P<0.05)，患者的年龄、GCS评分和APACHEⅡ评分与延长ICU住院时间无明显相关性(P>0.05)；多因素方差分析结果显示，总MV时间为ICU住院时间延长的独立危险因素，见表2。

表1 2组患者手术前后各时间与预后指标比较

*P<0.05，#P>0.05，与晚期组比较。

表2 手术时间、MV时间与住院时间的相关性

3 讨论

气管切开术是脑外科和ICU常见术式之一，可减少呼吸机依赖和呼吸机相关性肺炎发生，有效降低脑外科重症患者的病死率，但关于气管切开时机对重症脑外伤患者的疗效和预后的影响目前尚存在许多争议[3]。近年来，多项研究试图对气切时机进行准确的定义，但由于患者诊断以及不同病种的通气指征不同，其相应的观察指标也不尽一致，大多数研究未在真正意义上解决需要长时间MV的患者是什么样的患者。有研究发现[4]，早期气切并未缩短创伤患者的MV时间，也未明显降低病死率，但该组患者伴脑外伤亚组经分析发现，早期气切与MV时间存在相关性。因此，为探讨气切时机对创伤患者的影响，应选择同一疾病MV患者进行气切评估[5]。

本次研究发现，早期组的经口气管插管MV时间、气切后MV时间、总MV时间、气切后住ICU时间和ICU住院时间均明显短于晚期组(P<0.05)，而2组患者的ICU病死率和住医院病死率无明显差异(P>0.05)。同时，手术时间与总MV时间呈正相关，创伤指数评分、术后MV时间和总MV时间与延长ICU住院时间存在相关性(P<0.05)，其中总MV时间为延长ICU住院时间的独立危险因素。提示早期气管切开可有效缩短各时间指标，但对患者的病死率无影响。其中经口插管时间可对总MV时间产生直接影响，进而影响到ICU住院时间。究其原因，可能与经口插管所引发的HAP和VAP是导致MV时间延长的重要因素有关。有研究[6]发现，早期气切可减少HAP和VAP发生，缩短暴露风险时间，进而提高脱机成功率，缩短MV时间。

综上所述，选取≤7 d的气管切开时机对重症脑外伤MV患者具有重要的临床意义，可有效缩短各项时间指标，提高ICU效率，但对患者的病死率、预后无明显影响。

[1] 何亚丽.经皮气管切开时机对危重症患者预后的影响[J].中国医学工程，2014，22(5)：70-71.

[2] 陈德珠，林敬成，江倩华，等.早期经皮扩张气管切开术在重型颅脑损伤患者中的应用[J].现代诊断与治疗，2012,23(9)：1349-1350.

[3] 陈乃峰.气管切开术治疗重症脑外伤临床分析[J].吉林医学，2012,33(15)：3190-3191.

[4] 刘千祥.浅谈气管切开术在重症脑外伤中的应用[J].中外医疗，2011,30(1)：39-40.

[5] 张庚，胡马洪，陈扬波，等.气管切开时机对重型脑外伤的影响研究[J].中华危重症医学杂志，2011,4(4)：22-26.

[6] 谢先举.气管切开术治疗90例重症脑外伤疗效分析[J].当代医学，2014,20(4)：68-69.

(责任编辑：刘大仁)

2014-09-20

R651.1+5

A

1009-8194(2015)02-0050-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.022