2013年我院15 911份病案复印情况分析

刘倩倩

2002年9月1日，国务院颁布的《医疗事故处理条例》，其中规定:患者及其家属有权要求复印病历。2010年7月1日备受关注的《中华人民共和国侵权责任法》实施，使医疗损害方面的法律进一步完善，医患间的权利义务更明确，同时对病案管理提出了更高的要求。病案复印制度是贯彻病人知情权的一项举措，也是妥善处理医疗纠纷的一项保证［1］。为了解病人复印情况及患方要求，对我院2013年1月—12月病案复印情况分析如下。

1 资料与方法

1．1 资料来源 查阅2010年—2013年病案复印汇总资料，翻阅2013年1月—12月病案室收集的病案复印申请单，收集包括:患者(复印病历者)复印病历的内容及目的。

1．2 方法 录入病案复印申请单的内容，运用Excel软件进行描述性分析。

2 结果

2．1 2010年—2013年病案复印率 见表1。

表1 2010年—2013年病案复印率 (n，%)

表1可见，住院患者增多，3年增加了20 277人次，加上医疗保险的广覆盖，复印病案资料人数也逐年增多，复印人次数3年增加6 340人次。

2．2 病案复印人群构成 见表2。

表2 2013年病案复印人群构成 (n，%)

表2可见，患者及其家属是申请复印病历的主要人群，占92．9%，由此说明病案复印过程中存在的问题多存在于医患之间。

2．3 2013年病案复印用途 见表3。

表3 2013年病案复印用途 (n，%)

表3可见，复印病案多用于各种保险及农村合作医疗保险报销，占53%。这说明复印病案的病人医疗费用承担方式以各种保险及农村合作医疗等为主。

2．4 复印病案内容情况 根据不同的复印用途，复印的病案内容也不相同。对于异地报销、医疗纠纷等需要较完整的客观病案资料，复印时按照可以复印的部分进行复印;对于办理门特的患者，复印检查化验单时多以阳性结果为主。

3 讨论

3．1 提供更加人性化的服务 随着医疗卫生改革的不断深化和信息社会的高速发展，患者维权意识增强，病案利用范围不断扩大［2］。统计发现，要求复印病案的人群有增多的趋势。复印病案大多用于各种医疗保险的报销，报销中最多的是农保报销。因此病案复印室每天面对的大多是来自农村的患者或其家属，其文化水平较低、理解力欠佳，在相关制度和规定的沟通上有较多困难，存在纠纷的隐患。为避免纠纷，我们改进工作流程，提升服务技能，提供良好的环境，更加快捷地为患者及其家属提供人性化服务，以提升病案服务的满意度，增加患者对医院的信任度。例如对办理农保报销和申请特殊病种的，并不知道具体需要复印的内容，我们根据其目的，提供准确的最少复印量及复印范围的参考，既满足其要求又减轻复印资料不全的负担。

3．2 加大病案复印宣传工作力度 原卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》中第13条规定:申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，并提供患者的委托申请单。什么样的证件才是“有效证件”，《医疗机构病历管理规定》并未作限定。由于前来申请复印病案的多是患者及其亲属，对有效证件的认识不同。为配合《医疗事故处理条例》和《医疗机构病案管理规定》的实施，病案室制定相应的病案复印管理制度，明确病案资料复印的手续、流程、内容以及可提供的范围［3］。但在实际病案复印过程中，我们常遇到患者及家属不能提供有效证件的情况，工作人员按照规定办理，造成部分人员的不满，引发不必要的纠纷。笔者认为，临床医护人员对患者及其家属做好病案复印宣传工作，将病案复印有关注意事项放入入院宣教材料中，使病人及其家属充分了解复印病案时需带全相关证件，从而减少纠纷发生的可能。

3．3 改进病案复印工作流程 医学模式发生变化，床位周转率不断提高，出院量快速增加，病案复印量也成倍增长。患者大多于出院当天或7天内前来病案室复印病历，此时多数病案并未归档。对于在病区的病案，复印申请人必须出示有效证件，由工作人员核对身份证或关系证明材料，填写复印申请表，然后致电相应病区派专人在规定时限内将病案资料送到病案室复印。但由于医护人员书写病历不及时，病案缺项、漏项，有的甚至缺少入院记录及手术记录等重要内容，以及检验结果和辅助检查报告未及时打印等情况，使大多数复印者不能及时取得全套病案复印件。因此需大力加强未归档病案的复印管理工作，改进工作流程，积极探索将复印病案变为打印病案。

3．4 加强对病案复印人员的素质要求 病案资料的复印需求与日剧增，而病案复印人员并未增加，这大大增加了病案复印人员的工作强度。因此医院需加大对病案管理的重视力度，引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才，提高病案复印工作效率。

4 小结

住院病案不仅是病人及其家属报销的凭据，更是处理医疗事故和纠纷，进行司法鉴定的重要依据。三甲医院评审的其中一项要求就是提供完备的病案复印服务。住院病案被越来越广泛应用，病案复印“窗口”也成为医院对外服务的重要窗口。因此病案复印人员需要转变观念，提高自身素质，增强法律意识，真正做好病案复印工作，进一步完善相关措施与工作流程，为患者提供多途径、多方位的复印服务。

1 张秋红．病案资料复印情况统计分析［J］．中国病案，2009，10(9):2 ，11．

2 贾莉莉．病案信息的社会化价值［J］．中国病案，2006，7(7):13．

3 高丽华．2336份病案复印的原因分析［J］．中国病案，2008，9(5):10－12．