效用值在COPD中的应用现状及思考

李 瀚，谢 洋，张 攀，余学庆

COPD严重危害公共健康，造成沉重经济负担［1-2］。我国40岁以上人群中COPD的患病率为8．2%［3］，每年用于COPD的直接医药费用高达890亿元人民币［4］。因此，COPD的卫生经济学研究逐渐受到关注。成本-效用分析 (CUA)是卫生经济分析常用的方法之一［5］，效用值的正确测量是进行CUA的前提，但其测量方法及在临床应用仍需进一步完善。本研究对效用值在COPD临床研究中的运用进行阐述，并对存在的问题进行思考，以推动CUA在COPD卫生经济学中的应用。

1 定义

1．1 质量调整生命年 (QALYs) QALYs是慢性病研究中常用的经济学指标，其综合考虑了患者的生存期和健康相关生命质量 (HRQoL)，是一种指导医疗资源配置常用的测量健康改善程度的方法。美国健康与药品成本-效果研究组与英国国立临床研究院均将QALYs作为一种标准化的方法，提升不同医疗干预措施之间CUA的可比性［6］。QALYs=Wi×Yi，其中 Yi表示在某健康状态下的生存时间，Wi表示该健康状态的生命质量权重，即效用值，其范围为-1～1［7］。例如，某COPD患者的效用值是0．3，则表明该患者在当下的生活状态下生存10年相当于在完全健康的状态下生活3年。

1．2 效用值 效用值是指干预措施 (产品或服务)对人们内心需求的满足程度［8］，表示人们对某种事物的偏好和选择。这种偏好和选择是潜藏在人们心里的一种情感和倾向，表现了个人或社会某种价值观的取向［9］，引起偏好的感性因素多于理性因素，因此是一种相对主观的概念。例如，某急性加重期COPD患者在住院后效用值由0．5提高到0．8，表明该患者主观上认为住院后对自己健康状态的满意程度比住院前提高了30%。在医学上，效用值是指人们对某种健康状态的偏好程度，可通过生命质量量表对健康状态的定性测量结果进行换算。

2 效用值的测量方法及其在COPD中的应用

2．1 直接测量法 常用的直接测量法有刻度法 (RS)、标准博弈法 (SG)、时间权衡法 (TTO)、人数权衡法(PTO)和量值评估法 (ME)等。其中RS有一些常见的变形，如类别比例法、尺度评分法、视觉模拟评分法(VAS)。RS、SG和TTO的优、缺点比较见表1。

表1 RS、SG和TTO的优、缺点比较Table 1 Comparison of advantage and disadvantage of RS，SG and TTO

COPD相关效用值的研究在国外较多，国内开展较少。Masala等［10］应用VAS对45例COPD伴骨质疏松性椎体压缩骨折患者的生活质量进行调查，发现其行锥体成型术后1周VAS分值随时间延长而降低;另外，患者的VAS分值与肺活量及用力肺活量相关，和第1秒用力呼气末容积无相关性。Rutten-van Mölken等［11］通过对239例荷兰人运用TTO评估其健康状况，结果显示COPD患者的效用值随其疾病程度加重而降低，其范围为0．43～0．97，效用值的减少范围最小为每年轻度发作一次减小0．010，最大为每年重度发作一次减小0．088。

2．2 间接测量法 间接测量方法多是采用量表测量方法，实施过程一般是通过选取合适的受试者，用某种方法以问卷调查的方式测量他们对量表中所挑选的某一健康状态的偏好程度，然后通过分析数据选择和建立合适的计量经济学模型构建该量表的效用值积分体系［12］。Shaw等［13］对4 048例样本进行了调查，用TTO法开发和测试了EQ-5D(Euro Qol-5 Dimensions)量表，并以负效用值作为因变量，综合主效应与D1为自变量，采用线性转化的方式把TTO测得的年数转化为效用值，并建立了EQ-5D的效用值体系 (见表2)。若某COPD患者的健康状态为11223，其效用值计算方法为1．000-0．000-0．000-0．140-0．173-0．450-(-0．280)-0．011-0．000-0．000=0．506。间接测量法可分为普适量表法和疾病特异量表法。

表2 以美国人口为基础的EQ-5D偏好权重评分系统Table 2 US population-based EQ-5D preference weight scoring system

2．2．1 普适量表法 COPD常用的普适量表有EQ-5D量表［14］和 SF-6D(Short Form-6 Dimensions)量表［15］，SF-6D量表适用于病情较轻的疾病，EQ-5D量表多用于病情较重的疾病。SF-6D量表的维度、条目及每一维度所含水平较多，实施较EQ-5D量表困难［16］，两者的比较见表3。Szende等［17］通过对瑞典176例不同严重程度COPD患者生活质量的研究发现，轻、中、重、极重度COPD患者通过SF-6D量表和EQ-5D量表所得的 效 用 值 分 别 为 0．80、0．85，0．73、0．73，0．73、0．74，0．62、0．53。

2．2．2 疾病特异量表法 COPD临床研究中使用的特异性量表有圣·乔治医院呼吸问题调查问卷 (SGRQ)［18］、慢性呼吸系统疾病问卷 (CRQ)［19］、COPD患者结局量表 (COPD-PRO)［20］、COPD 评 估 测 试 (CAT) 问卷［21］和 COPD 患者疗效满意度问卷 (ESQ-COPD)［22］等，各种COPD特异性量表的比较见表4。

表3 SF-6D量表和EQ-5D量表的比较Table 3 Comparison of SF-6D scale and EQ-5D scale

表4 常用COPD特异性量表的比较Table 4 Comparison of COPD specific scales

Menn等［26］研究了慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)分级Ⅲ、Ⅳ级病情严重恶化的在院或院外患者的生活质量，通过EQ-5D量表和SF-36量表测量了效用值，结果显示住院患者的效用值波动范围为0．54～0．62，院外患者的效用值波动范围为0．58～0．84。目前效用值在COPD中的应用国内研究较少。何权瀛等［4］在研究COPD对中国部分城市患者生命质量和经济负担的影响中使用SGRQ计算患者的效用值，其计算方法为100减去SGRQ实际总分，余值除以100，获得患者近似的年效用值。徐迅等［27］在评估社区规范化管理对COPD患者QALYs的影响研究中使用了同样的方法，以上两种研究所得COPD的近似年效用值分别为0．50和 0．4787。

3 效用值在COPD研究应用中的思考

3．1 效用值测量的理论基础尚不完善 在经济学中存在边际递减效应，是指在某时间段内，在其他物品的消费数量恒定的条件下，当某人持续消费某物品时，随着消费该物品数量的增加，其总效用虽相应增加，但该物品的边际效用 (即每消费一个单位的该物品，所带来的效用值的增加量)有递减的倾向。边际递减效应是经济学中的基本理论［28］，表面上看生命质量和时间遵循边际效用递减，但尚未证实［29］。COPD患者在其生活质量改善时，其总的效用是增加的，但是生活质量每改善一定量所带来的效用增加是否呈递减的趋势尚不明确。

3．2 效用值的测量需要结合符合国情的患者生存质量量表 不同国家地区因社会发展水平、文化及价值观的不同，对效用值估测量表中的每个维度所赋予的权重理应不同。我国COPD研究领域所使用的生命质量量表大部分为翻译国外量表，且我国缺乏量表在COPD领域使用的大样本调查，量表中不同维度被赋予的权重多参考发达国家。只有以本国或本地区人群的偏好为基础得到的结果才最具有参考和应用价值［15］。另外，我国本土研制的COPD特异性生活质量量表如COPD-PRO、ESQ-COPD能较好测量出COPD患者的生存质量，体现出病症结合的中医理念，但其效用值体系的建立尚需要进一步探讨。

3．3 效用值的测量方法尚需规范 国内关于CUA研究的文献中效用值测量方法的应用较少且参差不齐，存在方法运用不当、概念模糊不清的问题。正确理解效用值测量方法是效用值应用的关键，对测量方法和测量量表的认识能否达成一致对测量结果的一致性有很大影响。我国开展的相关研究多未对实施者进行统一培训，因此得出的效用值可能偏离真实世界。

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