急诊与择期经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死临床疗效的比较研究

吴先明，周建军，何 辉，陈 芳，徐 锋，赵 亮，朱冰坡，李一德

冠心病 (coronary heart disease，CHD)是威胁人类健康的心血管疾病之一，其主要病理改变为冠状动脉粥样硬化狭窄或阻塞所致的心肌缺血坏死。急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)尤其是急性ST段抬高型心肌梗死 (acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI)是CHD中的急危重症，其发生机制为冠状动脉斑块破裂引发急性血栓形成并阻塞冠状动脉，造成心肌供血急剧减少乃至中断，可引起心源性休克、恶性心律失常甚至猝死。“中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)”［1］指出，ASTEMI患者应尽快接受经皮冠状动脉介入 (percutaneous coronary intervention，PCI)治疗，但对于发病时间＞12 h、无明显胸痛症状且血流动力学稳定的患者，是否即刻行PCI治疗目前仍存在争议［2］。本研究比较了急诊与择期PCI治疗ASTEMI的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月—2014年6月益阳市中心医院收治的行PCI治疗的ASTEMI患者388例，将接受急诊PCI(发病至PCI时间＜12 h)的167例患者作为急诊PCI组，接受择期PCI(发病至PCI时间＞12 h)的221例患者作为择期PCI组。患者入院时均无明显胸痛症状且血流动力学稳定。两组患者年龄、男性所占比例、既往史 (高血压、高脂血症、糖尿病)、吸烟率、病变部位比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。排除伴出血性疾病及脑血管意外史患者。ASTEMI诊断标准:胸痛症状持续时间≥30 min，经休息或含服硝酸甘油后不能缓解;心电图提示相邻2个导联ST段抬高＞0.2 mV，或新出现的完全性左束支传导阻滞;心肌酶和/或心肌坏死标志物为参考值上限的2倍及以上。

1.2 方法

1.2.1 急诊PCI组 患者入院后予以氯吡格雷300 mg和阿司匹林300 mg嚼服，随后送入导管室行冠状动脉造影及PCI，选择右侧桡动脉入路。术前对患者桡动脉进行常规Allen试验，Allen试验 (+)者行桡动脉途径穿刺，先以1%利多卡因局部麻醉，采用专用桡动脉穿刺针斜刺进针，成功穿刺后立即置入6F桡动脉鞘，常规进行冠状动脉造影，确定梗死相关血管 (IRA)后行PCI。根据冠状动脉病变特点选择合适类型和大小的指引导管、导丝、球囊、支架，并按照操作指南完成PCI，术后立即拔出桡动脉鞘管，局部加压包扎，术后2 h左右开始减压，术后6 h左右改为普通包扎。若患者伴缓慢性心律失常则可在锁骨下静脉或股静脉处插入临时心脏起搏电极，术后给予氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板、低分子肝素抗凝、他汀类药物调脂治疗，并视患者情况予以血管紧张素转换酶抑制剂/受体拮抗剂、β受体阻滞剂等药物进行二级预防治疗。

1.2.2 择期PCI组 患者入院后立即收入心内科重症监护病房 (CCU)，常规给予心电监护、吸氧、氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板、低分子肝素抗凝、他汀类药物调脂及其他冠心病二级预防治疗，定期监测心电图、心肌酶及肌钙蛋白变化。于患者入院后7 d左右行PCI治疗，术后处理同急诊PCI组。1.3 观察指标 比较两组患者PCI即刻成功率、住院时间、住院及随访期间心脏事件发生情况，PCI前后Killip分级、左心室射血分数 (left ventricular ejection fraction，LVEF)、脑钠肽 (BNP)水平。PCI即刻成功标准为靶血管残余狭窄率＜20%，前向血流TIMI 3级，术中无严重并发症 (死亡、再发急性心肌梗死等)。心脏事件包括心力衰竭、恶性心律失常、再梗死、心源性死亡。随访时间截至2015年1月。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以 (±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PCI即刻成功率及住院时间比较 急诊PCI组3例患者支架植入后出现无复流，3例患者未开通IRA，PCI即刻成功率为96.4%;择期PCI组6例患者支架植入后出现无复流，4例患者未开通IRA，PCI即刻成功率为95.8%。两组患者PCI即刻成功率比较，差异无统计学意义 (χ2=0.209，P ＞0.05)。急诊 PCI组患者住院时间为 (10.1 ±1.3)d，短于择期 PCI组的 (13.4±1.9)d，差异有统计学意义 (t=19.288，P ＜0.05)。

2.2 两组患者住院期间心脏事件发生情况比较 急诊PCI组患者住院期间心力衰竭发生率低于择期PCI组，恶性心律失常发生率高于择期PCI组，差异有统计学意义 (P＜0.05);两组患者住院期间再梗死发生率和心脏事件总发生率比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。两组患者住院期间均未出现死亡病例。

2.3 两组患者PCI前后心功能比较 急诊PCI组患者术前Killip分级劣于择期PCI组，LVEF低于择期PCI组，BNP水平高于择期PCI组，差异有统计学意义 (P＜0.05);急诊PCI组患者术后Killip分级优于择期PCI组，LVEF高于择期PCI组，BNP水平低于择期 PCI组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

表2 两组患者住院期间心脏事件发生情况比较〔n(%)〕Table2 Comparison of incidence of cardiac events during hospitalization between the two groups

表3 两组患者PCI前后心功能比较Table3 Comparison of cardiac function between the two groups before and after PCI

2.4 两组患者随访期间心脏事件发生情况比较 急诊PCI组患者随访期间心力衰竭、再梗死及心脏事件总发生率低于择期PCI组，差异有统计学意义 (P＜0.05);两组患者随访期间恶性心律失常、心源性死亡发生率比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表4)。

表4 两组患者随访期间心脏事件发生情况比较〔n(%)〕Table4 Comparison of incidence of cardiac events during follow-up between the two groups

3 讨论

“ST段抬高型心肌梗死患者的管理指南”［3］指出，对于ASTEMI发病时间＜12 h、持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应尽快进行血运重建;而对于发病时间≥12 h的患者，如仍有缺血的临床/心电图证据，也应考虑早期进行血运重建;但对于入院时发病时间＞12 h、无缺血症状/心电图表现且心功能稳定的患者，是否早期进行血运重建临床尚无共识［4-5］。本研究比较了接受急诊PCI与择期PCI患者的治疗及预后情况，旨在为ASTEMI患者的临床治疗提供参考。

本研究结果显示，两组患者PCI即刻成功率间无差异，与王建新等［6］研究结果中急诊PCI患者的成功率明显高于择期PCI患者不一致，分析原因包括:(1)介入技术的逐步改进使择期PCI成功率有所提升;(2)本研究患者均采用桡动脉入路行PCI，而该入路已被证实能降低ASTEMI患者术中病死率，因而广泛应用于AMI患者的PCI治疗中［7］。本研究结果显示，术前急诊PCI组患者Killip分级劣于择期PCI组，LVEF低于择期PCI组，BNP水平高于择期PCI组;术后急诊PCI组患者Killip分级优于择期PCI组，LVEF高于择期PCI组，BNP水平低于择期PCI组;表明急诊PCI能有效改善ASTEMI患者的心功能。急诊PCI组患者住院时间短于择期PCI组，因此能减轻患者的经济负担，在一定程度上改善患者的预后。

住院期间及随访期间急诊PCI组患者心力衰竭发生率均低于择期PCI组，与古平等［8］研究结果一致。急诊PCI通过早期完全、持久地开通IRA而避免心肌进一步缺血坏死，从而在很大程度上保护以及改善了心脏功能，而择期PCI实施时心肌已出现部分坏死，手术只能恢复冬眠心肌功能，因此在心功能的保护及改善程度上差于急诊PCI［9］。急诊PCI组患者住院期间恶性心律失常发生率高于择期PCI组，与赵一俏等［10］结果相一致，而这种恶性心律失常发生的原因多与再灌注损失有关，即所谓“再灌注心律失常”。再灌注心律失常的发生机制包括:早期再灌注后冬眠心肌功能部分恢复，导致其与坏死心肌之间形成折返环;另外，再灌注时形成的钙超载、氧化应激以及炎性反应使得心肌细胞电活动出现异常，从而造成心律失常［11］。而这些在PCI术中及术后发生的再灌注心律失常通常不会增加患者的病死率，因此无需特殊处理［12］。住院期间两组患者均未发生心源性死亡，随访期间急诊PCI组2例患者发生心源性死亡，择期PCI组4例患者发生心源性死亡，且随访期间急诊PCI组患者心脏事件总发生率低于择期PCI组，表明急诊PCI的预后情况较择期PCI好。本研究为回顾性研究，且随访时间相对较短，因此两种PCI治疗策略在远期预后方面的差异尚需大规模随机对照临床试验进一步证实。

综上所述，经桡动脉急诊PCI较择期PCI能更有效地改善ASTEMI患者的心功能，减少心脏事件的发生，缩短住院时间。因此，临床应加强该方面健康教育力度，使患者在ASTEMI临床症状发生后尽快就医，从而为及早开通IRA赢得时间。

［1］中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)［J］.中华危重症医学杂志:电子版，2012，5(3):169-180.

［2］ Schomig A，Mehilli J，Antoniucci D，et al.Mechanical reperfusion in patients with acute myocardial infarction presenting more than 12 hours from symptom onset:a randomized controlled trial［J］.JAMA，2005，293(3):2865-2872.

［3］ Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology(ESC)，Steg PG，James SK，et al.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation ［J］.Eur Heart J，2012，33(20):2569-2619.

［4］ Ndrepepa G，Kastrati A，Mehilli J，et al.Mechanical reperfusion and long-term mortality in patients with acute myocardial infarctionpresenting 12 to 48 hours from onset of symptoms［J］.JAMA，2009，301(5):487-488.

［5］ Widimsky P，Fajadet J，Danchin N，et al."Stent 4 Life"targeting PCI at all who will benefit the most.A joint project between EAPCI，Euro-PCR，EUCOMED and the ESC Working Group on Acute Cardiac Care［J］.EuroIntervention，2009，4(5):555-557.

［6］王建新，樊川民，崔旭辉，等.急诊PCI和择期PCI治疗急性心肌梗死220例对比研究 ［J］.陕西医学杂志，2010，39(9):1208-1209.

［7］ Jolly SS，Yusuf S，Caims J，et al.Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes(RIVAL):a randomised， parallel group， multicentre trial［J］.Lancet，2011，377(9775):1409-1420.

［8］古平，潘波，牟海刚.急诊PCI与择期PCI治疗急性心肌梗死的临床对比分析［J］.临床研究，2014，20(2):48-50.

［9］刘宗军，金惠根，尚孝世，等.急性心肌梗死后延迟PTCA及支架植入对慢性期左室重构和心脏事件的影响［J］.介入放射学杂志，2002，11(2):82-84.

［10］赵一俏，尹学亮，傅强.直接PCI和择期PCI治疗急性心肌梗死的疗效比较 ［J］.广东医学，2007，28(5):775-776.

［11］ Fröhlich GM，Meier P，White SK，et al.Myocardial reperfusion injury:looking beyond primary PCI［J］.Eur Heart J，2013，34(23):1714-1722.

［12］ Durak I，Kudaiberdieva G，Gorenek B.Prognostic implications of arrhythmias during primary percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infraction ［J］.Expert Rev Cardiovasc Ther，2015，13(1):85-94.