中医辨证论治联合溶栓疗法治疗急性缺血性脑卒中的康复效果观察

刘庆东，彭丽丽，关祥芝

急性缺血性脑卒中 (cerebral ischemic stroke，CIS)亦被称为急性脑梗死 (cerebral infarction，CI)，其发病率占全部脑卒中的60%～80%，主要临床症状为言语不利、突然昏仆、口眼歪斜、昏迷等，严重威胁患者的生命安全［1］。目前临床常采用常规西药联合溶栓疗法治疗CIS，虽能缓解患者临床症状，但致残程度较严重、远期疗效有限。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，根据CIS发病特征分为风痰瘀阻型、痰热腑实证、痰热内闭证、气虚血瘀证，并给予相应中药汤剂治疗，病症结合、辨证求本，具有显著的临床疗效［2］。本研究采用中医辨证论治联合溶栓疗法治疗CIS，旨在观察中医辨证论治联合溶栓疗法治疗CIS的康复效果。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准:(1)符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的CIS诊断标准［3］，且经临床症状、CT和MRI检查确诊;(2)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥22分;(3)发病至治疗时间＜48 h;(4)中医证候分型符合《中药新药临床研究指导原则》中的相关标准［4］。排除标准:(1)出血性脑卒中或其他类型卒中 (高血压性脑出血、短暂性脑缺血发作)患者;(2)合并恶性肿瘤、肝肾功能障碍患者;(3)对本研究治疗药物有严重过敏反应患者;(4)合并凝血功能障碍、上消化道出血患者。

1.2 一般资料 选择2012年5月—2013年3月泰安市中医医院收治的CIS患者120例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各60例。对照组中男34例，女26例;年龄51～80岁，平均年龄 (66.2±9.0)岁;发病至治疗时间6～42 h，平均发病至治疗时间 (22.7±8.3)h;中医证候分型:风痰瘀阻型17例，痰热腑实证14例，痰热内闭证14例，气虚血瘀证15例;梗死部位:基底核梗死25例，脑叶梗死11例，脑干梗死10例，腔隙性脑梗死12例，多发性脑梗死2例。观察组中男38例，女22例;年龄53～79岁，平均年龄 (67.8±8.6)岁;发病至治疗时间8～48 h，平均治疗时间 (25.1±8.7)h;中医证候分型:风痰瘀阻型15例，痰热腑实证18例，痰热内闭证18例，气虚血瘀证9例;梗死部位:基底核梗死24例，脑叶梗死13例，脑干梗死8例，腔隙性脑梗死10例，多发性脑梗死5例。两组患者性别 (χ2=0.556)、年龄(t=0.996)、发病至治疗时间 (t=1.546)、中医症候分型(χ2=2.625)及梗死部位 (χ2=1.877)比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性。本研究获得泰安市中医医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.3 治疗方法 两组患者均给予常规治疗，即口服阿托伐他汀钙片 (生产厂家:辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408)20 mg/次，1次/d;口服氯吡格雷 (生产厂家:河南新帅克制药股份有限公司，国药准字H20123115)300 mg/次，1次/d。

1.3.1 对照组 患者在常规治疗基础上给予溶栓疗法，发病4.5 h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂 (生产厂家:Boehringer Ingelheim Pharma;注册证号:S20110051;规格:20 mg/支干粉制剂)0.9 mg/kg，10%的剂量进行静脉推注，5 min注完，剩余剂量加入0.9%氯化钠溶液50 ml持续静脉泵注1 h。

1.3.2 观察组 患者在对照组治疗基础上给予中医辨证论治，根据中医证候分型给予中药汤剂治疗。其中风痰瘀阻型患者给予化痰通络汤，组分:(法)半夏10 g，白术10 g，天麻10 g，紫丹参30 g，三七3 g，香附15 g，(酒)大黄5 g;痰热腑实证患者给予星蒌承气汤，组分:全瓜蒌30 g，胆南星6 g，生大黄10 g，芒硝10 g，丹参30 g;痰热内闭证患者给予清心宣窍汤，组分:黄连10 g，山栀10 g，丹参15 g，天麻10 g，钩藤20 g，石菖蒲10 g，(粉)丹皮10 g;气虚血瘀证患者给予益气化瘀汤，组分:(生)黄芪30 g，当归10 g，桃仁10 g，草红花10 g，赤芍15 g，柴胡10 g，川芎5 g。上述中药混合后加水煎取药汁300 ml，于早饭、晚饭后1 h温服，1剂/d。

1.4 观察指标 两组患者治疗前和治疗3个月后分别采用简式Fugl-Meyer运动功能评分法 (FMA)、改良 Barthel指数(MBI)、运动功能评估量表 (MAS)、NIHSS进行评价，FMA评分越高表示患者肢体运动功能越好，生存质量越高;MBI用于评估患者生活能力及残疾程度，总分100分，其中0～20分为极严重残疾、21～50分为重度残疾、51～75分为中度残疾、76～95分为轻度残疾、＞95为无残疾，MBI评分越高表示患者康复效果越好。MAS主要包括仰卧、健侧卧等9项测量项目，每项测量项目得分0～6分，去除全身肌张力共计8项48分，MAS评分越高表示患者运动能力越强;NIHSS评分越低表示患者神经功能损伤程度越轻［5］。治疗前和治疗3个月后分别采用改良Rankin量表问卷 (mRS)评估患者致残程度，0级:患者症状完全消失;1级:症状轻微，能完成日常生活和工作;2级:有轻度残疾，不能完成日常工作，但不需要人照料日常生活;3级:中度残疾，日常生活需要帮助，能独立行走;4级:中重度残疾，日常生活需要照料，不能独立行走;5级:需要卧床、大小便失禁，完全需要人看护照料。其中0～2级定义为功能良好。治疗3个月后评价两组患者康复效果。

1.5 康复效果判定标准 显效:治疗后mRS降低＞3级;有效:治疗后mRS降低2～3级;无效:mRS降低＜2级。

1.6 统计学方法 采用SAS 9.0统计学软件进行数据处理，计量资料以 (±s)表示，采用两独立样本t检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后FMA、MBI、MAS、NIHSS评分比较

治疗前两组患者FMA、MBI、MAS、NIHSS评分比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);治疗3个月后观察组患者FMA、MBI、MAS评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 两组患者治疗前后致残程度比较 对照组患者治疗前功能良好率为11.7%，治疗3个月后为46.7%;观察组患者治疗前功能良好率为8.3%，治疗3个月后为65.0%。两组患者治疗前功能良好率比较，差异无统计学意义 (χ2=0.370，P=0.543);治疗3个月后观察组患者功能良好率高于对照组，差异有统计学意义 (χ2=4.089，P=0.043，见表2)。

2.3 两组患者康复效果比较 观察组患者康复效果优于对照组，差异有统计学意义 (u=－2.018，P=0.044，见表3)。

表1 两组患者治疗前后FMA、MBI、MAS、NIHSS评分比较 (±s，分)Table1 Comparison of the score of FMA，MBI，MAS，NIHSS between the two groups before and after the treatment

表1 两组患者治疗前后FMA、MBI、MAS、NIHSS评分比较 (±s，分)Table1 Comparison of the score of FMA，MBI，MAS，NIHSS between the two groups before and after the treatment

注:FMA=简式Fugl－Meyer运动功能评分法，MBI=改良Barthel指数，MAS=运动功能评估量表，NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表

个月后对照组 60 26.3±9.0 43.7±8.2 34.4±7.0 54.4±10.6 23.3组别 例数 FMA评分治疗前 治疗3个月后MBI评分治疗前 治疗3个月后MAS评分治疗前 治疗3个月后NIHSS评分治疗前 治疗3±5.9 33.8±5.7 26.3±4.2 15.9±3.9观察组 60 25.8±9.6 49.2±7.6 32.8±8.5 59.7±11.2 21.6±5.4 37.2±6.9 27.1±4.4 13.5±3.7 t 0.262 3.435 0.988 2.368 1.486 2.583 0.907 3.144 P值 0.887 0.005 0.274 0.039 0.132 0.035 0.336 0.011值

表2 两组患者治疗前后致残程度比较 (例)Table2 Comparison of disability degree between the two groups before and after the treatment

表3 两组患者康复效果比较〔n(%)〕Table3 Comparison of rehabilitation effect between the two groups

3 讨论

CIS是一种脑血液循环障碍疾病，其是由各种因素引发脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，发病率与致残率较高，且即使存活者仍有50%～70%存在不同程度眩晕、高热、消化道出血、四肢偏瘫、语言障碍，严重影响患者的日常生活，同时给家庭及社会带来沉重负担［6］。中医理论认为CIS属于“中风”范畴，是本虚标实之证，其中本虚为肾、肝、脾三脏虚为主，标实为瘀血、痰浊、火毒、风邪为主，常因内伤积损、劳欲过度、饮食不节、气虚邪中所致正气亏虚、阴阳失调、气血逆乱［7］。中医治疗脑卒中的临床疗效较显著，其中辨证论治是其核心内容与精华，准确、规范的辨证是临床治疗的关键。CIS中医证候分型中风痰瘀阻型患者表现为头晕目眩、感觉减退、痰多而黏、舌质暗淡、脉弦滑;痰热腑实证患者表现为口舌歪斜、感觉减退、腹胀、便干便秘、苔黄腻、脉弦滑;痰热内闭证患者表现为起病急骤，鼻鼾痰鸣、半身不遂、口舌歪斜、脉弦滑数;气虚血瘀证患者表现为半身不遂、面色白、气促乏力、舌苔白腻或有齿痕，脉沉细［8］。

临床治疗CIS常采用阿托伐他汀钙、氯吡格雷及溶栓疗法治疗，重组组织型纤溶酶原激活剂属于第二代高选择性溶栓药物，其是运用重组DNA技术生产的糖蛋白，可促使血管内皮细胞的纤溶酶原转化为活性纤溶酶、抑制血小板聚集、溶解血栓，从而使堵塞的脑动脉再通、恢复脑供血、改善神经功能。西药治疗虽能缓解CIS的临床症状，阻止病情发展，但其对致残程度及康复的改善效果不明显。现代药理学研究显示，中药汤剂可有效控制脑水肿，减少缺血半暗带面积，抑制梗死缺血、缺氧所致的脑组织损伤，促进梗死血管周围侧支循环建立;且其通过改善患者血液黏度而促进机体内血液运行，起到活血、溶血、化瘀与通塞作用，从而保护脑组织、改善脑循环、发挥神经保护与修复作用［9］。为此，本研究采用中医辨证论治联合溶栓疗法治疗CIS，结果显示，治疗3个月后观察组患者 FMA、MBI、MAS评分及功能良好率高于对照组，NIHSS评分低于对照组，临床疗效优于对照组，提示中医辨证论治联合溶栓疗法治疗CIS的康复效果优于单纯溶栓治疗，可有效提高CIS患者运动能力及生存质量、促进神经功能恢复、降低致残程度，与相关研究报道相一致［10］。

综上所述，中医辨证论治联合溶栓疗法治疗能有效提高CIS患者的康复效果，可能通过中药汤剂调整脏腑、疏理阴阳气血而改善患者神经功能、提高运动能力及生存质量、降低致残程度，值得临床应用。

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