关节镜下空心拉力螺钉治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折疗效分析

马传飞徐基涛付洁（.新乡市第二人民医院骨科 河南新乡 453003；.新乡医学院组织胚胎学教研室 河南新乡 453003）



关节镜下空心拉力螺钉治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折疗效分析

马传飞1徐基涛1付洁2
（1.新乡市第二人民医院骨1科 河南新乡 453003；2.新乡医学院组织胚胎学教研室 河南新乡 453003）

【摘要】目的 探讨关节镜下空心拉力螺钉治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折，带线锚钉固定前或后交叉韧带止点撕脱性骨折临床疗效及手术方式。方法 选取2008年6月至2013年9月新乡市第二人民医院收治的33例SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折合并前或后交叉韧带止点撕脱性骨折患者，在关节镜监视下闭合复位或有限切开复位，应用空心拉力螺钉固定治疗胫骨平台骨折，关节镜技术带线锚钉固定交叉韧带止点撕脱性骨折，评价患者临床疗效。结果 33例患者全部获得随访，平均随访时间15个月，骨折均愈合，可下地负重活动，膝关节功能满意。按照Rasmussen’s膝关节评分标准，22例为优，9例为良，2例为可，优良率93.9%。结论 关节镜监视下闭合复位或有限切开复位应用空心拉力螺钉固定治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折，能够实现手术微创、膝关节稳定、骨折愈合率高等临床目标，术后膝关节功能评定良好，同时可应用关节镜技术带线锚钉固定交叉韧带止点撕脱性骨折，有利于术后膝关节功能恢复，降低疼痛发生率。

【关键词】关节镜；SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折；空心拉力螺钉；内固定

胫骨平台骨折属于典型的关节内骨折［1］，高能量损伤与低能量损伤均可引起，为膝关节创伤的常见类型，损伤机制多由膝关节伸直位或屈曲位时遭受内、外翻暴力、撞击或坠落暴力，手术方式的选择将对膝关节功能恢复及预后产生较大的影响，也可遗留创伤性关节炎、关节不稳定及功能障碍等［2］。传统手术方式是切开复位内固定，软组织损伤较大，骨折不愈合率高，术后功能恢复不理想，随着微创理念的引入和膝关节镜的应用，1985年首次将关节镜技术应用于胫骨平台骨折，在关节镜监视下复位内固定治疗胫骨平台骨折并同时治疗合并的其他损伤已逐渐成为一种新的有效方法［3］。由于关节镜下不能完全显示Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型的骨折全貌，常需广泛切开暴露［4］，故不在此讨论。本文仅探讨于2008年6月至2013年9月采用关节镜监视下治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折合并前或后交叉韧带止点撕脱性骨折33例患者的临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料 共有33例SchatzkerⅠ～Ⅳ胫骨平台骨折纳入此项研究，均采取关节镜监视下闭合复位或有限切开复位应用空心拉力螺钉固定治疗胫骨平台骨折，合并交叉韧带止点撕脱性骨折患者均采用关节镜技术带线锚钉固定。其中男21例，女12例，年龄25～55岁，平均39.6岁。其中Ⅰ型15例，Ⅱ型10例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，左侧16例，右侧17例，新鲜闭合性骨折29例，开放性骨折4例为GustiloⅠ型，所有病例均未伴随神经血管损伤。致伤原因：交通事故伤19例，高处坠落伤6例，重物砸伤5例，其他原因致伤3例。合并半月板损伤15例，内外侧副韧带不全损伤12例，前交叉韧带止点撕脱性骨折10例，后交叉韧带止点撕脱性骨折7例，胫骨平台关节面软骨损伤17例，股骨远端关节面软骨损伤15例。受伤至手术时间1～13 d，平均5.5 d。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备 患者入院后进行详细体格检查，了解患肢软组织损伤情况，均常规行X线片、膝关节三维CT与MRI检查，必要时行血管超声或者血管造影检查，了解骨折块移位及关节面塌陷情况，是否合并有血管、半月板、侧副韧带、交叉韧带损伤或交叉韧带止点撕脱性骨折。患肢行跟骨牵引或石膏外固定，置于托马斯架上，辅以脱水消肿与改善循环药物。

1.2.2手术方法 术肢驱血后应用电动气囊止血带，采用连续硬膜外麻醉或全身性麻醉。关节镜探查并结合术前影像确定胫骨平台内外髁骨折块形态、移位方向和程度、塌陷程度及是否合并软骨塌陷，探查内外侧半月板、交叉韧带、交叉韧带止点损伤情况，分别给予处理［5－6］。无明显关节面塌陷病例采取直径4 mm克氏针撬拨间接复位技术进行复位，合并关节面塌陷病例，有限切开皮下组织复位骨折块。所有病例均未植骨，镜下直视胫骨平台软骨面复位良好，垂直骨折线钻入直径2 mm克氏针钳临时固定，纠正内外侧平台劈裂或分离移位，经内侧或外侧平台平行于关节面打入空心钉导针，应用3～4枚直径7.3 mm或6.5 mm空心拉力螺钉加压固定，再次经关节镜探查和C臂透视下证实骨折固定安全可靠，拉力螺钉位置满意。合并内外侧半月板损伤者分别给予半月板缝合、成形或部分切除；合并前后交叉韧带止点撕脱性骨折，探钩牵拉提示前交叉韧带松弛，在镜下通过骨隧道用锚钉固定撕脱骨块；合并交叉韧带断裂，二期重建［7］。

1.2.3术后处理 术后常规应用抗生素24～48 h；肝素预防深静脉血栓及肺栓塞。术区2周拆线，坚持早起功能康复锻炼，部分交叉韧带止点撕脱性骨折内固定患者应用下肢可活动支具，CPM机辅助功能康复治疗，具体负重时间根据骨折愈合情况而定，一般3个月内部分负重。应用Rasmussen’s评分表对术后门诊随访的膝关节患者进行功能评定［8］。

2　结果

本组33例患者术中均获得良好复位及可靠内固定，切口一期愈合，部分交叉韧带断裂病例二期重建，随访12～18个月，平均15个月，骨折均愈合良好，能下地负重活动，未发现内固定失败、术后感染等情况，膝关节功能满意（典型病例见图1、图2）。按照Ras-mussen’s膝关节评分标准评价，22例为优，9例为良，2例为可，优良率93.9%。

图1　某1典型病例术前及术后X线片

图2　某1典型病例术后功能恢复图

3　讨论

关节镜辅助下闭合复位或有限切开复位内固定治疗胫骨平台骨折是一种切实有效的新方法，结合微创技术空心拉力螺钉内固定在胫骨平台骨折中应用具有明显的优点［9］：①关节镜下可以发现合并的交叉韧带、半月板损伤，在进行骨折复位手术后能一并修复，而传统手术方式较难发现和处理；②精确定位，对软组织及骨骼的血运破坏较小，保证了良好的血流灌注，绝对稳定的固定方式，骨折一期愈合，不形成骨痂，减少对关节功能的影响［10］；③清晰的手术视野，保证骨折的解剖复位，指导螺钉进针方向，避免拉力螺钉钉入关节腔［11］；④清除骨折引起的凝血块，持续反复大量生理盐水冲洗关节腔，减少术后感染发生率。但关节镜下不能完全显示Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型的骨折全貌，为关节镜治疗的局限［12］，随着技术的进一步发展，在此类复杂胫骨平台骨折治疗中相信会有新的突破。

因此，关节镜监视下闭合复位或有限切开复位应用空心拉力螺钉固定治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ胫骨平台骨折能够实现微创、膝关节稳定、骨折愈合率高等临床目标，术后膝关节功能良好，同时可应用关节镜技术带线锚钉固定交叉韧带止点撕脱性骨折，有利于术后膝关节功能恢复，降低疼痛发生率。

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收稿日期：（2015－03－11）

通讯作者：付洁，E－mail：fujie＿519＠aliyun.com。

doi：10.3969／j.issn.1004－437X.2015.10.016

【中图分类号】R 683