经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效评价

李源

(商丘市中心医院 骨二科 河南商丘 476000)

老年骨质疏松性椎体压缩性骨折(vertebral compressive fractures，VCF)的治疗一般以非手术方法为主。传统的治疗方法首选口服镇痛和改善骨代谢等药物，其次是卧床休息和佩戴支具等。经皮后凸成形术是近年来治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的新方法。本文选取32例VCF患者，分析其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月至2014年8月商丘市中心医院采用经皮后凸成形术治疗的32例VCF患者，包括39个骨折椎体，其中男9例，女23例;年龄62～87岁，平均(75.0±5.1)岁;压缩椎体范围为T8～L4;3椎体1例，2椎体5例，单椎体26例。术前均经X线和CT等检查，了解椎体后壁的完整性。

1.2 手术方法 术前给予镇静剂和镇痛剂，患者俯卧于可透X线手术床上。常规消毒铺无菌手术单，调整C型臂X线机透视下能正确显示骨折椎体无“双边影”，即正位时骨折椎体终板与X线平行而使其终板成像为一线影，同时双侧椎弓根影必须对称并与棘突等距，侧位椎体终板、椎弓根上下缘均为一线影。常规采用1%的利多卡因注射液局部麻醉后，先用手术刀尖在皮肤穿刺点做1个5 mm的切口，然后在C型臂X光机透视引导下，将穿刺针穿过皮肤和皮下组织直达骨折椎体椎弓根后缘骨膜，针尖置于椎弓根影的外上缘，插入套管针。将C型臂X光机调至侧位，徐徐进针，当针尖到达椎弓根的1/2时，透视正位像针尖位于椎弓根影的中线处，说明进针正确。继续侧位透视下进针，当穿刺针尖到达椎体后壁前方约2 mm处停止进针。拔出穿刺针，植入工作套管，将精细钻植入工作套管，透视下缓缓钻入骨折椎体，距离椎体前缘约3 mm处停止，顺时针旋转取出精细钻。将可扩张球囊置入骨隧道内，侧位透视显示其理想位置为压缩椎体前3/4处。连接注射装置。在C型臂X线机的透视下使球囊膨胀，当球囊扩张达终板或椎体四周皮质，或压力骤升而不能继续时停止加压。尽可能避免过度增压致球囊破裂。至此，穿刺与扩张全部完成。调制骨水泥至糊状时，即用注射器注入骨水泥推入管。然后抽出球囊内液体，取出球囊。将调制好的骨水泥在成浆糊样的拉丝状时即开始注射。注射时应在C型臂X线透视下缓慢注射，并观察骨水泥在椎体内的分布，间断使用正位像观察侧方分布，严禁骨水泥外漏。根据扩张球囊所用液体量，估计骨水泥注射量，每个椎体注射骨水泥量为3～7 ml。一旦注射有明显阻力感或骨水泥已扩展至椎体后缘时，或者发现骨水泥漏入椎间孔、椎静脉丛时，立即停止注射。待骨水泥凝固后，旋转并取出工作套管，局部压迫止血，穿刺点无菌覆盖包扎。术后监测患者生命体征以及下肢感觉和运动功能，24 h后佩戴腰围保护，下床活动。同时给予抗骨质疏松药物治疗。

2 结果

32例患者均顺利完成手术。VAS评分由术前的8.0分下降至术后的2.7分，平均椎体高度由术前的1.2 cm增加到术后的2.3 cm。疼痛缓解和功能改善显著。未发生围手术期脊椎感染、肺栓塞、脊髓压迫、肋骨骨折、神经根症状、血管损伤、死亡等并发症。骨水泥经终板渗漏3例，从椎体侧方渗漏2例，无1例渗入硬膜外腔。

3 讨论

椎体压缩性骨折是骨质疏松症的重要并发症之一。骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折往往引起急性或慢性疼痛，由于骨折后椎体变形，脊柱生理曲度发生异常改变，如后凸、侧凸畸形，胸腹腔容积缩小，内脏功能受限，加之疼痛、运动障碍或长期卧床，患者容易出现各种并发症，如精神状态恶化、感染、深静脉血栓，甚至脏器功能衰竭［1］。VCF不累及椎弓根结构，一般不致压迫脊髓引起截瘫症状，故其治疗一般以非手术治疗为主［2］。传统治疗方法包括药物及手术治疗。因为药物并不能阻止病情的进一步发展，而传统外科手术具有创伤较大，椎体骨质疏松，内固定不牢等特点。长期卧床不仅加速骨量丢失，而且易并发泌尿系感染、肺部感染及褥疮等。近年来，随着脊柱外科新技术的发展及脊椎影像技术的进步，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)应运而生。在临床上得到了广泛的应用，也取得了明显的治疗效果。目前，PVP是国际公认的治疗VCF的首选方法，是20世纪80年代发展起来的一项脊柱微创技术［3］。PVP是在C型臂X光机透视引导下经皮穿刺通过椎弓根向骨折椎体内注入低黏度的骨水泥，来达到增强椎体强度和稳定性、防止塌陷、缓解腰背疼痛的目的。PVP的止痛机制，多认为与以下几个方面有关:①骨水泥固化后可以稳定压缩骨折的椎体;②骨水泥聚合过程中释放热量可引起神经组织的热凝固坏死;③骨水泥单体具有细胞毒性，可以损伤神经末梢［4］。PKP是在PVP的基础之上发展而来的，是在C型臂X光机透视引导下同样经皮椎体穿刺成功后，置入可扩张球囊样的装置，并使该装置膨胀，从而抬升椎体终板，恢复椎体高度，然后注入低黏度骨水泥，稳定椎体结构，全部或部分恢复压缩椎体的高度。与PVP相比，PKP具有以下优点:①通过可扩张球囊将压缩的骨折椎体高度部分或全部恢复，矫正后凸畸形，恢复脊柱的正常生理曲度，以达到缓解腰背肌紧张、疼痛，增加活动度，改善生活质量的目的;②由于PKP是通过在椎体内形成空腔，并椎体内空腔注入适当黏度的骨水泥，注射骨水泥的压力相对较小。因此，骨水泥渗漏等并发症的发生率较PVP低，手术的安全性高，与传统的手术切开复位、内固定相比，具有明显的优势。

本次研究对象主要是针对VCF患者，采用经皮穿刺椎体后凸成形术治疗VCF，通过球囊扩张恢复压缩骨折椎体的高度，改善后凸畸形，具有显著的止痛效果，能减少卧床时间，改善活动能力，且疗效持久。但是，尽管椎体后凸成形术是一项微创技术，但仍有其手术并发症和禁忌证。并发症包括骨水泥渗漏、骨水泥单体毒性反应、手术椎体再塌陷、临近椎体骨折、一过性发热、椎弓根穿刺引起血管和神经损伤以及肺栓塞，甚至死亡等。对于身体状况差合并严重内科疾病，无法俯卧位耐受手术者，椎体后壁骨折致椎管狭窄或神经受压，椎弓根断裂脊柱不稳，老年凝血机制异常患者，禁止手术。外伤时间较长，超过3周，或者椎体压缩较重，超过椎体高度2/3者，慎重手术。术前做好充分准备，以减少骨水泥渗漏等并发症及意外情况的发生。骨水泥渗漏是椎体后凸成形术后的常见并发症，其发生率为11%～73%［5］。骨水泥渗漏(包括椎间盘内、椎体前侧、椎体两侧、椎管内及周围静脉)。其中最严重的并发症是椎管内和周围静脉渗漏，有导致脊髓、神经根损伤和肺栓塞的风险。所以，要严格掌握骨水泥的注射时间和注射速度，应在粘丝期缓慢注射，注射过早、过快极易出现骨水泥渗漏。整个骨水泥注射过程均应在C型臂X线透视下进行，当骨水泥到达椎体后部时应减慢注射速度，以防止出现向椎管内的渗漏。整个手术操作中应严密观察患者生命体征。穿刺过程及推注骨水泥时应不断询问患者是否有下肢疼痛、麻木感觉，检查双下肢活动情况，以及时发现可能存在的脊髓神经损伤。传统的椎体后凸成形术采用的是经双侧椎弓根进行骨水泥注射，相比于单侧椎体成形术，双侧椎体成形术虽然使骨水泥的分布更加对称，但增加了手术时间、风险、费用以及骨水泥渗漏的概率［6］。本次全部采用经单侧椎弓根椎体后凸成形术，在椎体高度恢复及疼痛改善方面与经双侧椎弓根进行骨水泥注射相比，无明显差异。

总之，经皮椎体后凸成形术将球囊样装置经皮置入压缩椎体，并使该装置膨胀，从而抬高椎体终板，可有效恢复椎体高度，纠正后凸畸形;注入骨水泥，可重建脊柱的稳定性，快速缓解疼痛，改善脊椎功能，提高生活质量，是一种安全、有效的微创治疗方法。

［1］彭新生，陈立言，潘滔.脊柱外科新手术剖析［M］.第1版.广州:广东科技出版社，2007:216－221.

［2］王亦璁，姜保国.骨与关节损伤［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2012:399－408.

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［4］孙婕，吴阳，崔巍，等.球囊扩张经皮椎体后凸成形术在胸腰椎压缩骨折治疗中的应用［J］.中国骨质疏松杂志，2010，16(12):930－933.

［5］Zhang Z，Fan J，Ding Q，et al.Risk factors for new osteoporotic vertebral compression fractures after vertebroplasty:a systematic review and meta－analysis［J］.J Spinal Disord Tech，2013，26(4):E150－E157.

［6］顾冬云，戴克戎，张鹏.椎体成形术的生物力学研究［J］.中华骨科杂志，2006，26(6):421－423.