床旁超声在急性呼吸窘迫综合征患者液体管理中的应用

邓卓军，夏 为，卞晓华，田宝石



·论著·

床旁超声在急性呼吸窘迫综合征患者液体管理中的应用

邓卓军，夏 为，卞晓华，田宝石

目的 探讨床旁超声在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者液体管理中的价值。方法 采取回顾性研究方法，选取我院2012年6月—2013年12月44例ARDS患者，根据治疗方法的不同分为A组和B组，A组采用床旁超声指导液体管理，B组采用中心静脉压指导液体管理。比较两组入院后当天以及第7天心率、平均动脉压、呼吸频率、气道平台压(Pplat)、呼气末气道正压(PEEP)、急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE II)和Murray肺损伤评分，并计算氧合指数(PaO2/FiO2)以及肺静态肺顺应性(Clst)；记录心力衰竭发生率、急性肾衰竭发生率、机械通气时间、ICU停留时间以及28 d病死率。结果 两组患者临床资料的比较差异无统计学意义。A组患者在第7天氧合指数、Clst、心率、呼吸频率、PEEP、Pplat、APACHE II评分、Murray肺损伤评分、机械通气时间和ICU停留时间与B组比较差异有统计学意义(P<0.05)，平均动脉压、心力衰竭发生率、急性肾衰竭发生率以及28 d病死率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 床旁超声测量下腔静脉塌陷指数作为一项无创检查手段，安全，有效，对指导ARDS患者液体管理具有重要的临床意义。

超声检查；床旁诊断化验信息系统；呼吸窘迫综合征,成人；下腔静脉塌陷指数

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种临床常见的威胁生命的综合征，是ICU重症患者常见的死亡原因之一。研究发现，ARDS患者液体正平衡会导致肺水肿加重，机械通气时间延长[1]，病死率升高[2]；液体负平衡可缩短患者机械通气时间[3]，减低医院病死率[1]，但过度的液体不足会增加肺外脏器功能不全的发生率[4]，因此液体管理对ARDS的治疗至关重要。目前对如何正确评估ARDS患者的血管容量情况以及对补液的反应有效手段较少。本研究利用床旁超声指导ARDS患者液体管理，探讨床旁超声在ARDS液体管理中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象与分组 回顾性选取2012年6月—2013年12月44例于我院急诊重症监护病房(EICU)诊断为ARDS的患者，其中男26例，女18例，年龄19～73岁。诊断标准参照2012年美国胸科协会国际会议通过的柏林定义标准[5]。排除标准：①年龄小于18岁或大于75岁；②妊娠及哺乳期妇女；③原发心肾功能不全；④病程小于3 d；⑤中途放弃治疗者。所有患者入住EICU后均使用有创机械通气，并按临床常规治疗原则进行治疗。将44例患者根据治疗方法的不同分为A、B两组，每组各22例。A组采用床旁超声指导液体管理，B组采用中心静脉压(central venous pressure， CVP)指导液体管理。其中A组男14例，女8例，年龄(47.19±14.62)岁，体重(66.72 ± 11.32)kg，肌酐水平(67.67± 18.48)μmol/L，急性胰腺炎5例，重症肺炎3例，骨盆骨折伴休克3例，严重肺挫伤3例，泌尿系感染1例，腹部手术2例，脑血管病合并误吸2例，腹腔感染3例；B组男12例，女10例，年龄(49.46±15.31)岁，体重(64.81 ±13.27)kg，肌酐水平(65.89± 15.37)μmol/L，急性胰腺炎3例，重症肺炎4例，骨盆骨折伴休克3例，严重肺挫伤5例，泌尿系感染2例，腹部手术2例，脑血管病合并误吸2例，腹腔感染1例。两组患者年龄、性别、体重、原发疾病情况等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A组患者均为平卧位状态下应用PHILIPS床旁超声机测量下腔静脉呼气末和吸气末的最大内径(IVCmax)、最小内径(IVCmin)，分别测量3次，取其平均值作为最后测量值，并计算下腔静脉塌陷指数(inferior vena cava collapsibility index， RVICI)，RVICI=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%，以RVICI<40%作为补液终止指标。下腔静脉内径测量由1名固定医师通过床旁超声测量完成；B组患者为右侧锁骨下静脉置中心静脉导管，持续监测CVP，CVP达到12～15 cmH2O作为液体管理指标。

1.3 观察指标 记录患者入组时以及入组第7天心率、平均动脉压、呼吸频率、气道平台压(Pplat)、呼气末气道正压(PEEP)，并计算氧合指数(PaO2/FiO2)以及肺静态肺顺应性(Clst)；记录患者入院当天和第7天急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、Murray肺损伤评分；记录肺水肿发生率、急性肾衰竭发生率、机械通气时间、ICU停留时间以及28 d病死率。

2 结果

2.1 血流动力学与呼吸参数 入院当天两组患者的各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。入院第7天A组患者氧合指数、Clst高于B组(P<0.05)，而心率，呼吸频率，PEEP、Pplat低于B组(P<0.05)，平均动脉压两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，入院第7天两组各项指标与入院当天比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学与呼吸参数比较±s)

注：A组采用床旁超声指导液体管理；B组采用中心静脉压指导液体管理；与B组比较，aP<0.05；与入院当天比较，cP<0.05

2.2 APACHEⅡ评分和Murray肺损伤评分比较 入院当天两组患者的APACHEⅡ评分、Murray肺损伤评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。入院第7天两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。入院第7天除B组APACHEⅡ评分外，两组患者评分与入院当天比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 预后和并发症情况 A组机械通气时间和ICU停留时间与B组比较差异有统计学意义(P<0.05)；心力衰竭发生率、急性肾衰竭发生率以及28 d病死率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨论

液体治疗是临床抢救危重患者的必要手段，液体不足和液体过多都会影响患者的救治，特别是对于休克、老年或者存在基础心脏疾患患者的容量评估时，补液治疗还是利尿治疗是经常困扰临床医生的重要问题。而且对于相同的人群，液体的需求也受到不同疾病状态的影响。非心源性的肺水肿是ARDS的病理生理特征。一方面，维持适当的血管内容量是保持血流动力学稳定和重要脏器的灌注的重要因素。另一方面，过多的液体输注会导致肺水肿加重。研究发现，ARDS患者的肺水肿程度与预后呈正相关[6]。液体正平衡的ARDS患者ICU停留时间以及机械通气时间明显延长[1]，病死率升高[2]；液体负平衡可降低机械通气时间，降低病死率，有利于改善预后[7]。因此积极的液体管理有助于改善ARDS的病情与预后[8]。

表2 两组急性生理与慢性健康评分Ⅱ 和Murray肺损伤评分的比较，分)

注：A组采用床旁超声指导液体管理；B组采用中心静脉压指导液体管理；与B组比较，aP<0.05；与入院当天比较，cP<0.05

表3 两组急性呼吸窘迫综合征患者预后及并发症情况的比较

注：A组采用床旁超声指导液体管理；B组采用中心静脉压指导液体管理；与B组比较，aP<0.05

传统的容量评估手段包括临床经验、直腿抬高试验、CVP测定以及跨肺指示剂稀释技术等。危重患者病情复杂，仅凭经验判定往往存在较大偏差。直腿抬高试验是临床常用的简便易行的方法，可以良好的评估容量情况[9]，但是对于骨盆骨折以及下肢严重损伤患者则不能进行。近几年脉搏轮廓温度稀释心排血管监测越来越多地被用来评估容量负荷，但其价格昂贵，不能普遍开展。CVP是临床常用的液体管理指标，尤其在重症患者液体管理中扮演了重要的角色。但是CVP不能反映机体对液体的反应性[10]，同时临床中发现以CVP为指导进行液体管理，仍会导致肺水肿和液体不足的发生，尤其是患者病情复杂的时候。因此寻找一种更加便捷有效的方法评估容量至关重要。近年来RVICI因其简便易学的特点越来越多的应用于临床。RVICI可以准确评估危重患者对液体治疗的反应性[11]，且与血容量以及CVP存在一定的相关性[12]，研究发现，低CVP与高RVICI具有良好的相关性，尤其是当CVP<7 mmHg时[13]。同时研究发现，当RVICI>40%时对液体治疗的反应性较好，小于40%时对液体治疗反应很差[14]。因此本研究以床旁超声检查RVICI，以RVICI<40%水平对液体实施管理。

本研究发现，入院时两组患者年龄、性别、体重以及原发疾病构成情况、血流动力学、病情危重程度与肺损伤程度等基数参数比较差异无统计学意义，具有可比性。与B组比较，经床旁超声测量RVICI作为液体管理方法的情况下，血流动力学无明显变化，但是呼吸参数却明显好转，提示肺部损伤情况有显著改善，说明超声指导下的液体管理在不影响血流动力学的情况下对于改善患者肺部状况有帮助。同时发现，与B组比较，A组患者机械通气时间和ICU停留时间明显缩短，说明对于ARDS患者而言，通过超声进行的液体管理可以通过改善肺部状况，缩短机械通气以及住院时间，其原因可能与通过液体负平衡，降低肺毛细血管静水压，改善毛细血管通透性，减少渗出，从而改善肺顺应性有关。虽然肺部状况得到改善，但是病死率并无明显改善，说明ARDS患者的肺部状况的改善不是影响预后的单一因素。

液体负平衡虽然有利于改善肺部状况，但是液体不足可能会导致器官灌注不足，增加肺外脏器功能不全的发生率，因此本研究还比较了心脏以及肾脏功能不全的情况。本研究排除了基础心肺疾病的患者，同时基础肾功能无明显差异的情况下，A组患者心力衰竭以及急性肾衰竭的发生率低于B组，提示以超声测量RVICI水平作为液体管理依据，可以在保证器官灌注的前提下降低患者的心力衰竭的发生率，同时不增加肾损伤的发生率，但是两组比较差异无统计学意义，其结果可能提示ARDS中心脏、肾脏功能的损伤可能是多因素影响所致。当然亦可能与本研究样本量小，ARDS病因不同、病情危重程度及治疗等差异有关。今后继续扩大临床样本量，细化疾病原因可能得到更准确的研究结果。

综上所述，床旁超声测量RVICI作为一项无创检查手段，安全，有效，对指导ARDS患者液体管理具有重要的临床意义，并提供了新的临床方法。

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Application of Bedside Ultrasonographic Examination in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome during Fluid Management

DENG Zhuo-jun1, XIA Wei2, BIAN Xiao-hua1, TIAN Bao-shi1

(1. Emergency Department, the Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050051, China; 2. Emergency Department, Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China)

Objective To investigate the value of bedside ultrasonographic examination in fluid management of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods Clinical data of 44 ARDS patients during June 2012 and December 2013 were retrospectively analyzed, and the 44 patients were divided into group A (n=22) and group B (n=22) according to therapy methods. During fluid management, group A undertook bedside ultrasonographic examination, while group B was given central venous pressure. The values of heart rate, mean arterial pressure, respiratory rate, airway plateau pressure (Pplat), positive end expiratory pressure (PEEP), acute physiology and chronic health evaluation II scores (APACHE II) and Murray score of pulmonary injury between the 1std and the 7thd upon admission in the two groups, and the values of oxygenation index (PaO2/FiO2) and the static lung compliance (Clst) were also calculated; the incidence rates of heart failure and acute renal failure, duration of mechanical ventilation, the length of ICU stay and mortality rate on the 28thd were recorded. Results No significant difference of the clinical data was found in the two groups. The differences in values of PaO2/FiO2, Clst, heat rate, respiratory rate, PEEP, Pplat, APACHE II scores, Murray scores, duration of mechanical ventilation and length of ICU stay on the 7thd upon admission in group A were statistically significant, compared with those in group B (P<0.05), while the differences in values of mean arterial pressure, the incidence rates of heart failure and acute renal failure, and mortality rate on the 28thd were no statistically significant in the two groups (P>0.05). Conclusion Examination of collapsible index of inferior vena cava by bedside ultrasonographic examination is safe, effective and non-invasive, and it may guide the fluid management in patients with acute respiratory distress syndrome.

Ultrasonography； Point-of-care systems； Respiratory distress syndrome, adult； Collapsible index of inferior vena cava

050051 石家庄，河北医科大学第三医院急诊科(邓卓军、卞晓华、田宝石)；050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院急诊科(夏为)

夏为，E-mail：83997669@qq.com

R563.8；R445.1

A

2095-140X(2015)06-0031-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.008

2015-01-19 修回时间：2015-02-26)