两种急诊血运重建方法对老年急性心肌梗死预后影响的临床观察

熊 丹 张津津 李 良 翟红霞 刘润梅 殷亚昕 陈海威 李 娜 王 磊 赵志坤 夏云峰

(1.解放军医学院， 北京 100853； 2.解放军总医院第一附属医院干一科， 北京 100048)

·论 著·

两种急诊血运重建方法对老年急性心肌梗死预后影响的临床观察

熊 丹1张津津2李 良2翟红霞2刘润梅2殷亚昕2陈海威2李 娜2王 磊2赵志坤2夏云峰2

(1.解放军医学院， 北京 100853； 2.解放军总医院第一附属医院干一科， 北京 100048)

目的：评价急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和静脉溶栓治疗对老年急性心肌梗死预后的影响。方法:我科203例老年AMI患者，32例患者接受常规治疗(对照组)，98例接受静脉溶栓治疗(溶栓组)，73例行急诊PCI治疗(PCI组)。比较3组血管再通率、左心室射血分数(LVEF)和病死率。结果:溶栓组梗死相关血管再通率为66.3%，PCI组为97.3%(P<0.01)。住院期间，对照组、溶栓组及PCI组间LVEF差异均有显著性(P<0.05)。3组患者住院期间病死率分别为9.4%、7.1%和4.1%，对照组与溶栓组、溶栓组与PCI组间比较差异不显著(P>0.05)，但PCI组与对照组比较，P<0.05。溶栓再通和PCI成功患者住院期间LVEF和心肌缺血发生率(分别为16.9%和8.5%)，差异均有显著性(P<0.05)；住院期间病死率(1.5%和2.8%)无明显差异(P>0.05)。3组患者平均随访时间分别为(3.1±2.5)年、(3.6±2.4)年和(3.4±2.3)年，随访期间心梗再发率分别为23.1%、13.8%和7.4%，心肌缺血事件发生率分别为73.1%、55.2%和19.1%，需要再次行血运重建率分别为61.5%、42.5%和11.8%，LVEF值分别为0.456±0.121、0.568±0.132和0.615±0.115，病死率分别为15.4%、9.2%和5.9%，PCI组各项指标均优于对照组和溶栓组(P<0.05或P<0.01)。结论:老年AMI患者急诊PCI治疗的近期和远期预后优于溶栓治疗。

老年 心肌梗死 经皮冠状动脉 介入治疗 血栓溶解疗法

溶栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等急诊血运重建技术的开展，使老年急性心肌梗死(AMI)患者病死率有所下降。但两种方法各有局限，对其使用也存在较多争议[1]。本研究比较了不同急诊血运重建方法对老年AMI患者近期、远期预后的影响，为进一步优化老年AMI治疗提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2002-2012年我科收治并行急诊血运重建的老年AMI患者的临床资料。AMI诊断均符合文献[2]标准。入选标准：①AMI发生在12 h以内，有明确的心电图动态变化；②年龄60～85岁；③实验室检查有肌钙蛋白T、心肌酶等心肌坏死标志物水平的变化；④单纯接受静脉溶栓治疗或单纯行急诊PCI术患者。病例排除标准：①入院前接受过溶栓治疗；②晚期肿瘤；③严重心律失常；④重度心力衰竭不适合溶栓或急诊PCI术；⑤AMI发生时间小于12 h，但入院前接受溶栓效果欠佳，入院后要求行急诊PCI术而无法评价两种治疗措施效果；⑥择期PCI术。203例患者纳入本研究，按治疗方法不同分为3组：①对照组32例，因患者或家属不同意接受血运重建而进行常规治疗，其中男24例，女8例；年龄60～79岁，平均(71.5±13.5)岁；起病时间(7.8±4.9)h；下壁心梗14例，前壁心梗18例；合并高血压20例，2型糖尿病15例。②溶栓组98例中男72例，女26例；年龄60～78岁，平均(70.8±12.1)岁；起病时间(6.5±4.1)h；下壁心梗43例，前壁心梗55例；合并高血压65例，2型糖尿病59例。③PCI组73例中男52例，女21例；年龄60～81岁，平均(71.6±12.6)岁；起病时间(5.9±3.6)h；下壁心梗34例，前壁心梗39例；合并高血压46例，2型糖尿病50例。3组间一般资料比较差异无显著性，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治疗方法 3组患者根据病情需要均给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀类、硝酸酯类、β受体阻滞剂治疗。溶栓组另外接受尿激酶1.5×106U或组织型纤溶酶原激活剂50 mg静脉滴注溶栓治疗，其中20例接受了急诊冠状动脉造影评价梗死责任支动脉是否再通。PCI组患者梗死相关动脉直接行PCI置入血管支架治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 血管再通评价 溶栓组血管再通临床判断标准参照文献[3]方案。直接PCI血管开通判断标准参照TIMI标准：冠状动脉残余狭窄<30%，远端血流达TIMI 3级[4]。

1.3.2 左室射血分数(LVEF) 3组患者在常规治疗、溶栓或PCI治疗后2周，用二维超声心动图面积长轴法计算LVEF，随访终止时LVEF值作为随访LVEF值。1.3.3 随访 患者于出院后1～3个月门诊复查或住院检查，内容包括心肌缺血事件发生情况、再发心梗、LVEF值、血运重建情况等。

2 结 果

2.1 3组患者住院期间疗效比较 PCI组梗死相关血管再通率(97.3%，71/73例)明显高于溶栓组(66.3%，65/98例)，且住院期间LVEF值最高，病死率最底，与对照组、溶栓组比较，差异均有显著性(P均<0.05)，见表1。

表1 3组患者LVEF及病死率比较

注:与对照组比较：*P<0.05,**P<0.01; 与溶栓组比较:#P<0.05

2.2 溶栓再通与PCI成功患者住院期间临床情况及疗效比较 溶栓组和PCI组中判断为血管再通的65例和71例患者年龄、起病时间、梗死部位相似，住院期间PCI组心肌缺血事件发生率低于溶栓组，LVEF值高于溶栓组(P<0.05),两组病死率相似(P>0.05)。见表2。随防期间均未出现死亡患者。2.3 随访情况 3组患者住院期间死亡13例，9例未接受系统随访， 181例患者完成了随访,随访成功率为89.2%。随访期间，PCI组再发心梗的发生率最低，心肌缺血事件发生率、血运重建率及随访期间病死率对照组最高，PCI组最低，PCI组LVEF高于另两组(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表2 溶栓再通患者与PCI成功患者临床资料及疗效比较

注:与溶栓组比较：#P<0.05

表3 3组患者随访期间临床情况比较

注:与对照组比较：*P<0.05,**P<0.01；与溶栓组比较：#P<0.05,##P<0.01

3 讨 论

如何能够有效地改善冠状动脉供血，从而挽救心肌，是AMI治疗的关键。目前，静脉溶栓治疗及PCI作为AMI恢复再灌注的方法已被普遍接受。在条件允许的情况下，尽早(6 h内)实施溶栓或急诊PCI治疗，或在溶栓失败后行补救性PCI治疗[2]，通过恢复心肌血液再灌注,挽救更多濒临死亡心肌，争取早期恢复 LVEF，有效控制左室重构，是治疗AMI的关键步骤[1-2,5]。

常规药物保守治疗在改善血运重建方面的效果差，LVEF恢复程度、心脏室壁瘤的形成、心源性猝死的发生率都明显升高[6]。静脉溶栓治疗简单、易行，早期溶栓治疗不仅能够预防病变血管血栓进一步形成，而且为行补救性PCI治疗提供了时间[7]，尤其在不具备行PCI介入的条件下，尽早溶栓治疗挽救濒临死亡的心肌是治疗AMI的重要手段。但静脉溶栓后高度残留狭窄也使再梗死和再缺血发生率较高。老年AMI患者合并基础疾病较多，合并用药复杂，机体对内环境调节能力差，当重要器官(如脑)出血初期不易察觉[8]，溶栓的利弊平衡点不好把握。本研究结果显示，AMI患者PCI介入治疗梗死再通率(97.3%)明显高于静脉溶栓组(66.3%，P<0.01)，再梗死的发生率(7.4%)明显低于静脉溶栓组(13.8%，P<0.05)，患者的生存率及生活质量明显提高。并且，PCI患者平均住院时间明显短于静脉溶栓患者[9]。

综上，在医疗条件及患者一般情况允许的前提下，对于老年AMI患者，静脉溶栓不能替代急诊PCI介入治疗作为首选治疗方案。

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Clinical observation on the efficacy of two kinds of revascularization therapy in elder patients with acute myocardial infarction

Xiong Dan*, Zhang Jinjin, Li Liang, Zhai Hongxia, Liu Runmei, Yin Yaxin, Chen Haiwei, Li Na, Wang Lei, Zhao Zhikun, Xia Yunfeng.*

PLA Medical School, Beijing 100853, China

Xia Yunfeng(E-mail:xiayf3691@sina.com)

Objective:To evaluate the effect of two different revascularization treatments, i.e. percutaneous coronary artery intervention (PCI) and thrombolytic therapy, in elder patients with acute myocardial infarction (AMI).Methods:Among 203 patients (over 60 years old) with AMI, 32 patients received conventional treatment including aspirin, low molecular heparin,etc. (control group), and 98 patients received intravenous thrombolytic therapy (thrombolytic group), and 73 patients received PCI and stent implantation treatment (PCI group). The vessel reperfusion rate, left ventricular ejection fraction (LVEF), and mortality were compared.Results:The vessel reperfusion rate of infarct related artery was 66.3% in thrombolytic group and 97.3% in the PCI group, the difference was significant (P<0.01).In the period of hospitalization,the difference in LVEF was significant among the three groups(P<0.05), and also in mortality rate between the PCI group (4.1%) and the control group (9.4%,P<0.05). Between the two groups of patients who were treated successfully by thrombolytic therapy or PCI therapy, the difference in LVEF was significant and also in the incidence of myocardial ischemia (16.9% vs. 8.5%, bothP<0.05), but no significant difference was found in mortality rate during hospitalization (1.5% vs. 2.8%,P>0.05). For the control group, thrombolytic group and PCI group, the follow-up duration was (3.1±2.5) years, (3.6±2.4) years, and (3.4±2.3) years, respectively, and during the follow-up period, the recurrence rate of AMI was 23.1%,13.8% and 7.4% respectively, and the recurrence rate of myocardial ischemia was respectively 73.1%, 55.2% and 19.1%, the incidence of revascularization were 61.5%,42.5% and 11.8%, LVEF were 0.456±0.121, 0.568±0.132 and 0.615±0.115, the mortality rate was 15.4%, 9.2% and 5.9%.The result was markedly better in PCI group compared to that of control group and thrombolytic group (P<0.05 orP<0.01).Conclusions:Elderly patients with AMI undergoing PCI treatment show better short-and long-term prognosis than that of patients receiving intravenous thrombolysis.

Eldly Myocardial infarction Percutaneous coronary artery intervention therapy Thrombolytic therapy

10.3969/j.issn.1672-8521.2015.01.013

夏云峰，主任医师(E-mail:xiayf3691@sina.com)

2015-02-05)