综合ICU腹泻现状调查及危险因素分析

颜卫峰 秦 龙 刘秋旻 张颖萍

(北京市海淀医院， 北京 100081)

·论 著·

综合ICU腹泻现状调查及危险因素分析

颜卫峰 秦 龙 刘秋旻 张颖萍

(北京市海淀医院， 北京 100081)

目的：探讨ICU患者入院2周内腹泻的流行病学特点并分析其危险因素。方法：283例我院综合ICU 2013年10月-2014年8月收住的患者纳入研究。记录患者一般资料及肠内营养情况、药物使用情况，应用多元及多层统计学方法分析腹泻危险因素。结果：共283例患者、1 603个ICU住院日纳入研究。42例(15%)患者出现腹泻，共计88个ICU住院日，发生率为5.5次/百ICU住院日。腹泻平均发生在入住ICU后第6天，89%的患者(252例)腹泻天数小于4 d。腹泻的危险因素包括：超过60%目标营养量的肠内营养、使用抗生素和使用抗真菌药物[相对风险分别为1.75、3.64和2.79]。超过60%目标营养量的肠内营养合并应用抗生素或抗真菌药物[相对风险分别为4.7和11.2]腹泻风险较单因素大幅增加。结论：在综合ICU入住后前2周内腹泻发生率为15%，导致腹泻发生的危险因素为超量(>60%目标营养量)使用肠内营养、使用抗生素和/或使用抗真菌药物。

肠内营养 腹泻 抗生素 抗真菌药

腹泻是ICU患者的常见并发症，文献报道发生率为2%～95%[1-2]，如此大的差异缘于对腹泻定义、设定条件不同。严重腹泻常伴随脱水和电解质失衡，还可能增加褥疮、导管相关性感染发生率，从而导致患者病情迁延、预后恶化和医疗费用增加。导致腹泻的原因很多，如肠炎、难辨梭状芽孢杆菌感染、肠切除手术后(如短肠综合征)、消化道吸收不良等。此外，腹泻原因还往往被认为与长时间和大剂量地使用抗细菌和抗真菌药物以及实施肠内营养有关。既往已经有许多研究对此进行过探讨，但以单因素分析居多。基于该类患者所暴露的风险往往是多因素的，因此本研究对其进行多因素分析，这有助于积累更多的证据，更全面地了解腹泻的原因，本研究希望就此进行探索，以制订更合理的治疗对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究对象为2013年10月-2014年8月我院(三级医院)综合ICU病房的成年患者。入选标准：入ICU时间>24 h；无消化道出血；无小肠及结肠造瘘手术，无以腹泻为主要临床症状的疾病如炎症性肠病、肠易激惹综合征等病史。应用导泻类药物48 h内发生腹泻的患者不纳入本研究。

1.2 观察指标 记录患者性别、年龄、身高、体重、体重指数(BMI)、简化急性生理学评分(SAPS评分)、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)、疾病种类、能量目标、住ICU时间。在入ICU最初14 d收集以下信息：每日稀液状便次数，肠内营养(EN)应用情况；肠内营养提供的能量值，药物(包括抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物、导泻药物、促动力药、益生菌)治疗；连续性肾脏替代治疗(CRRT)。

1.3 腹泻诊断标准 按照WHO定义的腹泻标准，将腹泻定义为每天至少3次稀液状大便[3]。

1.4 喂养策略 能量目标按照中华医学会重症医学分会关于危重患者营养支持意见推荐，并结合美国危重症医学会及美国肠内肠外营养学会推荐予以制定[4]。最初96 h，女性为83.68 kJ·kg-1·d-1，男性为104.60 kJ·kg-1·d-1，然后分别加量至104.60 kJ·kg-1·d-1和125.52 kJ·kg-1·d-1。对于BMI≤20 kg/m2的患者采用其既往体重计算。不能经口进食但无明确胃肠喂养禁忌证的患者，入住ICU第1天通过鼻胃管开始EN治疗，喂养速度最低20～30 ml/h，最快150 ml/h，并根据喂养常规用营养泵持续泵入。EN制剂能量为4.18～6.28 kJ/ml,其中蛋白质占16%，脂肪占30%～35%(中链甘油三酯0～6%)，碳水化合物120～176 g/L，提供 49%～56%总能量。膳食纤维包括17.6 g/L的可溶性及非可溶性纤维混合。制剂生产厂家为德国费森尤斯卡比公司(华瑞制药有限公司)，纽迪希亚制药(无锡)有限公司。

2 结 果

2.1 腹泻流行病学特点 共283患者、1 603个ICU住院日纳入分析，在入ICU的2周内，42例(15%)发生腹泻，腹泻时间1～10 d，平均3 d；每日腹泻次数3～16次，平均7次；未发生腹泻患者241例(85%)。腹泻发生率为5.5次/每百ICU住院日(88次/1 603 d)。42例腹泻患者曾被怀疑为难辨梭状芽孢杆菌感染，但最终仅2例确诊(0.7%)。腹泻时间平均发生在入住ICU后第6天。腹泻患者中，252例(89%)腹泻天数≤4 d。

2.2 腹泻的一般危险因素 EN、抗生素、抗真菌药物、促动力药应用时间(1 106 d，994 d，176 d，80 d)分别占ICU住院日的69%、62%、11%和5%。女性、较高的SAPSⅡ和 APACHEⅡ评分及较低的BMI患者更易发生腹泻；呼吸系统疾病患者似乎呈现较高的腹泻发生趋势。腹泻患者伴随更高的褥疮发生率和更长的ICU住院日。年龄、内科及外科疾病患者在腹泻发生率上差异无显著性(P>0.05)。见表1。

2.3 腹泻相对危险率(RR)的分析 尽管普遍认为实施EN可以增加腹泻发生率，但本研究在整体上并未显示EN必然增加腹泻风险(RR 0.87,0.46～1.66)，但是当EN量超过能量目标值60%时，腹泻相对危险上升至1.75(1.02～3.01)，成为危险因素。除了EN总量以外，使用抗生素及抗真菌药物也是致腹泻的独立危险因素，并以抗生素为高(见表2)。如果以上3个因素叠加，则腹泻发生的风险增至最大(见表3)。SAPSⅡ评分、BMI及促动力药均非腹泻危险因素。

3 讨 论

3.1 ICU患者腹泻现状 基于研究方法学的不同，文献报道的ICU患者腹泻发病率为2%～95%[1-2]。本研究中采纳的是WHO腹泻的定义[3]，为每日至少3次的稀液状大便，ICU患者中腹泻患者构成比为15%，低于一些类似的研究[2，5]，或许与本研究仅限于入ICU后最初2周内出现的腹泻，使该类患者全病程中腹泻发生率被低估有关。

表1 腹泻患者及非腹泻患者临床资料

表2 腹泻危险因素分析

CI：置信区间

表3 超过能量目标值60%的肠内营养与抗生素或抗真菌药物的联合治疗对腹泻发生率的影响

3.2 难辨梭状芽孢杆菌感染与腹泻的关系 在既往研究中，难辨梭状芽孢杆菌感染被认为是ICU病区中腹泻的常见原因，尤其易合并于抗生素治疗患者[6-7]。但在本组病例中，明确难辨梭状芽孢杆菌感染引起的腹泻仅占0.7%，这一方面可能与医院诊断水平有关，另一方面提示目前难辨梭状芽孢杆菌感染引起的腹泻已经少见，但由于其后果严重，所以仍须注意鉴别。

3.3 抗生素或抗真菌药物与腹泻的关系 本研究结果显示，抗生素或抗真菌药物治疗为腹泻的独立危险因素。ICU患者原发疾病重，若为老年患者多合并心肺基础疾病，免疫力低下，侵袭性操作多，抗生素多采用广谱、联合应用，使用时间偏长，抗生素相关性腹泻的发生率较高。肠道功能紊乱，屏障功能被破坏，肠道菌群失调是抗生素相关性腹泻发生的重要因素[7-8]。严重情况下，肠道菌群微生态失衡和黏膜屏障破坏可致条件致病菌大量繁殖，内毒素释放，发生菌群及内毒素移位，形成内源性感染，甚至导致多器官功能障碍综合征。对于肠道菌群的监测，肠道细菌定量培养法操作耗时长、能培养的肠道菌群种类有限，目前不能广泛应用；分子生物学技术检测法简单而易操作，能快速检测到肠道菌群的状况，是目前菌群鉴别的一个重要的检测方法。至于哪类抗生素更容易诱发腹泻，由于本研究的样本量不足，尚不能对此作进一步分析，需要更进一步研究。3.4 肠内营养与腹泻关系 早期肠内营养对于胃肠功能正常的ICU患者是首选[4，9]。与静脉营养相比较，肠内营养不但安全、价廉，而且符合摄取营养的生理途径，益于调动内脏器官生理功能，对维持肠黏膜屏障及功能的完整性尤其重要[10]。但长期以来肠内营养被认为可能会导致腹泻[11]，不过新近一项Meta分析并不支持这一观点[12]。本研究结果显示，适当的肠内营养并无致腹泻作用，只有在肠内营养量超过目标能量值的60%时才成为腹泻的危险因素，这可能与重症患者胃肠功能较脆弱，难以耐受较多的容量或较快的输入速度有关，推测肠内营养的致腹泻作用应与患者个体胃肠功能和肠内营养液输入量关系更密切。所以实施肠内营养后发生腹泻的患者简单地放弃肠内营养是不合理的，应先减少营养液总量和调慢输注速度。此外，据称添加膳食纤维的肠内营养制剂可以预防或治疗腹泻[13]。所以，如果腹泻患者使用的是不含膳食纤维的制剂，可以更换制剂尝试。本组患者使用的营养液均添加了膳食纤维，故无法就营养液中膳食纤维对腹泻的影响进行分析。目前，对于ICU患者腹泻缺乏大规模的国际临床研究，对于腹泻的管理及治疗没有统一的指南，所以对于肠内营养相关性腹泻，最好的处理措施是预防，可考虑改变喂养速度及肠内营养剂型。3.5 致腹泻的综合危险因素 本研究显示，如果肠内营养超负荷(>目标值60%)再合并使用抗生素，发生腹泻的相对危险率(RR)不但明显高于合理营养负荷患者(4.7 比 3.2)，而且较单一因素致腹泻的RR(单纯营养超负荷RR为1.75，单纯使用抗生素RR为3.64)也大幅增加。肠内营养超负荷(>目标值60%)合并使用抗真菌药物，发生腹泻的相对危险(RR11.2)不但明显高于合理营养负荷患者(RR 5.2)，而且明显高于单一因素致腹泻(单纯营养超负荷和单纯使用抗生素)。可见，适当的肠内营养有助于降低使用抗生素致腹泻的风险,对此较合理的解释是，肠内营养通过维护肠道菌群微生态的稳定可在一定程度上抵消抗生素造成的不良影响。由于抗生素使用在ICU患者十分普遍，而且种类多、剂量高、疗程长，所以合理的肠内营养不仅是营养支持的需要，也是减轻腹泻的需要。3.6 其他因素 本组资料中，女性及低BMI的患者腹泻更常见，可能与女性(体重较低)及低BMI患者更容易超目标营养有关(接近62%的女性和71%低BMI患者肠内营养量超过目标能量值的60%)。但研究结果并没有支持女性及低BMI成为腹泻的相关危险因素。同其他研究一样，伴有腹泻的患者往往具有更高的疾病严重指数和更长的ICU住院日，与其他研究结果相同[2,14]，但本研究并没有得出腹泻同不良临床预后相关的结论。但是，腹泻造成的高褥疮发生率的确增加了并发症风险、ICU日常护理工作量及医疗支出。

综上，导致腹泻发生的独立危险因素包括使用抗生素、抗真菌药物和超负荷的(>营养目标60%)肠内营养液输入；上述因素同时存在则致腹泻风险最高。肠内营养本身并不增加腹泻风险，肠内营养后发生腹泻时应调整喂养总量、输入速度和制剂。尽可能地使用肠内营养不仅是营养治疗和维护胃肠道功能的需要，也有助于维护肠道菌群微生态，降低抗生素造成肠道菌群紊乱而带来的腹泻风险。

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Diarrhea in the ICU: epidemiological investigation and analysis of risk factors

Yan Weifeng， Qin Long， Liu Qiumin， Zhang Yingping.

Beijing Haidian Hospital, Beijing 100081, China

Qin Long (E-mail：qinlong612@aliyun.com)

Objective:To investigate epidemiological characteristics and risk factors of diarrhea in the first 2 weeks of ICU stay.Methods:Two hundred and eighty-three patients admitted to ICU in Haidian Hospital during October 2013 to August 2014 were involved in the study. The basic data, the element of enteral nutrition (EN)，and treatment drug were recorded. Multivariate and stratified analyses were performed to determine diarrhea risk factors.Results:A total of 1 603 patient-days were analyzed. Diarrhea was observed in 42 patients (15%) with a duration of 88 patient-days, and the incidence was 5.5/100 patient-days. The median day of onset of diarrhea was the 6th day, and diarrhea lasted for less than 4 days in 89% of patients (252 cases) . Diarrhea risk factors were EN covering >60% of energy target (relative risk=1.75), use of antibiotics (relative risk=3.64) and antifungal drugs (relative risk=2.79). In patients receiving >60% of energy requirement by EN, diarrhea risk was increased by the combined use of antibiotics (relative risk=4.7) or antifungal drugs (relative risk=11.2) at the same time.Conclusions:Diarrhea incidence during the first 2 weeks of stay in a tertiary comprehensive ICU is 15%.Diarrhea risk factors are EN covering >60% of energy target, the use of antibiotics, and the use of antifungal drugs.

Enteral nutrition Diarrhea Antibiotic Antifungal drugs

10.3969/j.issn.1672-8521.2015.01.011

北京市优秀人才培养资助项目(2012D008005000005)

秦龙，主任医师(E-mail：qinlong612@aliyun.com)

2015-02-10)