腹腔镜胆囊切除术治疗急性非结石性胆囊炎的临床分析

梅洪亮，李汉军，金炜东，叶家欣，蔡 逊

(广州军区武汉总医院，湖北 武汉，430070)

目前腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有创伤小、痛苦少、康复快等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准术式［1］。急性非结石性胆囊炎(acute acalculous cholecystitis，AAC)起病急，进展快，胆囊炎症多较重，易坏疽甚至穿孔，以往被列为腹腔镜手术的禁忌证。但随着腹腔镜操作技术的提高、手术经验的积累及腹腔镜器械的改进，LC 已逐渐成为AAC 患者早期治疗的有效手段［2-3］。2012 年2 月至2015 年2 月我院为22例发病时间较短的早期AAC 患者行LC，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2012 年2 月至2015 年2 月我院收治了发病时间较短的早期AAC 患者22 例，其中男15 例，女7 例;52～78 岁，平均(61±7)岁，发病时间18 ～96 h。合并冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎等基础疾病14 例，脑血管意外后遗症3 例，曾行头胸及腹部非胆道手术5 例。有慢性胆囊炎发作病史8 例。主要临床表现为右上腹痛，伴恶心呕吐，体温升高。查体:体温≥38 ℃18 例，右上腹局限性腹膜炎7 例，5 例可触及肿大的胆囊，巩膜轻中度黄染的10 例。实验室检查:白细胞计数(16.5 ～28.7)×109/L，中性粒细胞84.5%～96.6%。术前查肝功能示转氨酶均有不同程度升高，10 例胆红素指数轻中度升高。患者均行腹部彩超及CT

1.2 手术方法均气管插管全身麻醉，常规三孔法施术，建立人工CO2气腹，压力维持在13 ～15 mmHg。进镜后首先探查腹腔，了解胆囊炎症程度，与周围组织粘连情况。如果粘连严重、胆囊显露困难可加行第四孔，置入吸引器帮助分离粘连、显露胆囊，如胆囊肿大、张力高时可于底部穿刺抽液减压。先切开胆囊颈部浆膜，逐渐向后切开胆囊后三角，显露胆囊壶腹部、胆总管下段及胆囊动脉，再向前切开前三角，辨明“三管一壶腹”，即V 形解剖法［4］。如胆囊三角区粘连、水肿较重，分离较困难，解剖不清时，可逆行切除胆囊;如果胆囊三角呈冰冻样改变，确定无法分离解剖，或术中出血难以控制时，则及时中转开腹。术毕常规于右肝下文氏孔附近放置腹腔引流管，观察48 ～72 h。

2 结 果

19 例顺利完成腹腔镜手术，其中顺行切除胆囊13 例，逆行切除胆囊6 例;3 例中转开腹。术中见胆囊均有不同程度的化脓性改变，其中4 例胆囊已坏疽穿孔，术后病理检查均提示化脓性或坏疽性胆囊炎，有的甚至伴有上皮轻度至中度不典型增生。3例中转开腹患者中2 例胆囊已坏疽穿孔，胆囊三角呈“冰冻样”粘连，无法分离，解剖结构不清因而中转开腹;1 例因胆囊动脉变异导致术中出血，视野不清而中转开腹。腹腔镜手术时间65 ～150 min，平均(85±15)min，术中出血量50 ～200 ml，平均(80±21)ml，LC 术后住院3 ～5 d，平均(4.5±0.3)d。中转开腹者均于术后8 d 切口拆线出院。术中常规于右肝下文氏孔附近放置腹腔血浆引流管，术后常规于48 ～72 h 复查腹部CT，无局限性积液则拔除引流管。均无胆道损伤、胆漏、胃肠道损伤、腹腔感染等并发症发生，患者痊愈出院。

3 讨 论

AAC 多见于老年男性患者，其病程发展快，病情多较重，胆囊坏疽、穿孔发生率高，内科保守治疗往往无效，常需急诊行外科手术治疗。而且，随着腹腔镜技术的发展，越来越多的外科医生已熟练掌握腔镜技术，不论从手术范围到手术操作的精细度，亦或手术器械均得到长足发展，腹腔镜手术并发症发生率已明显降低。因此，越来越多的外科医生愿意为AAC 患者选择LC。

3.1 手术时机的选择选择什么时间手术是外科医生首要考虑的问题。手术时机的掌握对于手术的顺利与成功存在较大关系［5-6］。以往认为，对于急性胆囊炎发病超72 h 宜先采取保守治疗，2 ～3 个月后再行胆囊切除术。但临床研究发现，采用保守治疗不能保证炎症得到有效控制或控制后2 ～3 个月内不复发，部分患者炎症控制后不到一个月又复发，这不仅增加患者的精神负担，而且增加了医疗费用。随着LC 的不断成熟，AAC 患者在充分的术前准备后均可行LC。急性胆囊炎早期，由于胆囊充血、水肿、炎症细胞及纤维浆液渗出，胆囊周围组织易形成纤维蛋白粘连，增加了手术难度。急性胆囊炎发病72 h 内，虽胆囊壁充血、水肿，胆囊壁与周围组织粘连，但此时粘连较疏松，胆囊三角易分离，且分离时渗血较少。随着发病时间延长，尤其72 h 后，胆囊周围炎症、水肿进一步加重，胆囊三角形成致密粘连，胆囊甚至可能发生坏疽、穿孔，将加大LC 操作难度，从而增加手术并发症的发生风险。目前认为，条件允许的情况下对AAC 患者早期应行LC 治疗。但不应仅以发作时间作为手术时机的选择依据，应根据患者的实际情况尽可能早地手术，缩短患者住院时间，降低治疗费用，避免部分患者等待择期手术期间再次复发带来的痛苦。本组病例均为发病时间较短的早期AAC 患者，其中18 例术前发病时间在72 h 内，仅4 例术前发病时间超过72 h，且不超过96 h，术中谨慎、耐心、细致操作，均可顺利完成LC。仅3 例中转开腹，其中2 例胆囊已坏疽穿孔，胆囊三角呈“冰冻样”粘连，无法分离，解剖结构不清，另1例胆囊动脉变异导致术中出血，手术操作视野不清，开腹手术均顺利完成。均无严重并发症发生，患者均痊愈出院。

3.2 术中应注意的事项及操作技巧

3.2.1 胆囊管的处理 熟悉局部解剖及变异，警惕肝外胆道系统及血管变异，术中正确判断解剖关系是预防LC 并发症的关键［7-8］。手术操作全程均应谨慎、耐心、细致。LC 时明确胆囊管、肝总管、胆总管三管解剖关系是避免胆管损伤的有效手段，但急性胆囊炎Calot 三角及肝十二指肠韧带水肿、炎症，易渗血或出血，不容易显露胆总管、肝总管，因此应紧贴胆囊颈部解剖出胆囊管，再沿胆囊管解剖出胆总管，明确后用可吸收夹夹闭，后剪断胆囊管，为防止可吸收夹脱落造成胆漏，胆囊管保留尽可能超过0.5 cm。胆囊壶腹部是实施LC 时必须确认的重要标志，术者应充分认识到，分离胆囊与周围脏器粘连时一定要完整暴露出胆囊壶腹部;暴露出胆囊壶腹部后还应确认右肝横裂的位置，右肝横裂内有右肝管，与肝外右肝管在同一水平上，且不会因为胆囊、肝脏、十二指肠水肿而改变位置，因此右肝横裂上方解剖Calot 三角后叶可避免肝总管及右肝管的损伤，再根据后叶解剖水平进行Calot 三角前叶解剖。

3.2.2 胆囊三角的处理 正确显露、确认胆囊三角(Calot 三角)是手术成功的关键。对胆囊三角水肿、界限不清的，不可强行分离，容易损伤肝床或引发大出血。前三角解剖困难时，应从后三角解剖，或采用前后结合法。对于Calot 三角区解剖关系清晰、胆囊张力相对较低的患者行顺行切除术。Calot 三角区解剖关系不清晰、且胆囊肿大较重的先行减压后再分离胆囊床，采用逆行或顺行、逆行结合切除法施术。

3.2.3 预防胆囊三角区出血 急性胆囊炎时，Calot三角充血、水肿，出血、渗血均不易控制，胆囊动脉又有多种解剖变异，因此解剖Calot 三角时对条索状组织应认真对待，必要时上可吸收夹夹闭后再切断，如有喷射状出血点，先用纱布压迫止血，移开纱布后找准出血点再电凝止血，不可盲目钳夹电凝或用可吸收夹夹闭，避免损伤胆管。

3.2.4 胆囊床的处理 剥离胆囊床时，找准黏膜下层间隙是保证成功的关键。操作时可遵循“宁伤胆勿伤肝”的原则，紧贴胆囊床分离胆囊，以防止损伤胆囊床后面的肝中静脉重要分支，引起大出血。胆囊床创面应常规电凝处理，用电刀烧灼破坏残留的胆囊黏膜，防止胆囊床毛细胆管漏。

3.2.5 腹腔引流管的价值 AAC 患者行LC 后应常规放置腹腔引流管。放置腹腔引流后可观察引流液的质与量，及时发现并处理问题。自右上腹肋下操作孔放置腹腔引流管于肝下文氏孔附近。放置引流管一方面可引流出术区炎性渗液，另一方面可观察有无出血、胆漏。术后48 ～72 h 拔除腹腔引流管，对患者术后的恢复也无不利影响。

3.3 掌握中转开腹指征术中操作困难及时中转开腹是必须长期坚守的基本原则，也是避免严重并发症最有效的措施。中转开腹不是手术失败，它受病情、技术、器械等多因素的影响。相反，根据术中情况酌情选择手术方式可减少不必要的创伤，对患者的预后具有重要意义［9］。术中遇到以下情况应立即中转开腹:(1)胆囊周围粘连广泛致密，无法分离;(2)胆管、胃肠损伤及出血难以控制;(3)胆囊三角区粘连严重，呈“冰冻样”，无法显露胆囊管、胆总管及肝总管;(4)可疑或发现肿瘤性病变。

综上所述，AAC 行LC 是安全、可行的。AAC 一旦诊断明确，应尽早施行LC，最佳手术时机为72 h内。手术操作谨慎、耐心、细致是保证手术成功的关键。操作困难及时中转开腹可有效避免严重并发症的发生。

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