腹腔镜胆囊切除术并发症的防治

彭 正，杨 琦

(北京顺义区医院，北京，101300)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)以其损伤小、痛苦少、康复快等优点，已成为全球良性胆囊病变手术切除的“金标准”，迅速在我国普及开展，适应证逐渐拓展。但其并发症仍是外科医生不得不面临的现实问题。2004 年1 月至2015 年1 月我院共完成1 351 例LC，现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2004 年1 月至2015 年1 月我院收治1 351例LC 患者，16 ～89 岁，大于60 岁297 例(22%)，男343 例，女1 008 例。其中胆囊结石伴慢性胆囊炎1 041 例，胆囊息肉样病变145 例，胆囊息肉合并结石18 例，急性胆囊炎147例。合并胆囊坏疽、穿孔12 例，合并萎缩胆囊9 例。1 例充满型胆囊结石胆囊炎发生于保胆取石术后，1 例内脏反位，12 例同时行胆总管结石切开取石，4 例行肝囊肿开窗引流术，4 例阑尾切除术，2 例卵巢囊肿切除。本组患者术前均行超声、CT 或MRI 检查。合并高血压442 例，糖尿病145 例，冠心病77 例，心律失常12 例，脑血管病变18 例，慢性气管炎16 例，肾功能不全2 例，甲状腺机能减退与甲状腺功能亢进各1 例，既往手术史包括:胃十二指肠手术3 例，腹部外伤脾肾切除1 例，阑尾切除术9 例，直肠癌根治、卵巢癌根治术各1 例，剖宫产7 例，子宫切除术16 例。术后病理提示胆囊癌6 例。

1.2 手术方法患者取头高足低位，气管插管或喉罩全麻，建立气腹，压力维持在10 ～14 mmHg，采用三孔或四孔法施术。探查胆囊及周围情况。抓钳提起胆囊壶腹部，紧贴胆囊体及胆囊管解剖Calot 三角，显露并明确胆囊管、肝总管、胆总管及与胆囊壶腹间的关系，钛夹或Hem-o-lok 夹处理胆囊管及胆囊动脉，顺行或逆行剥离胆囊，胆囊张力大，胆囊钳难以抓持时，先行减压。彻底止血，炎症较重、渗出较多时放置腹腔引流管。术者视具体情况决定中转开腹。

2 结 果

62 例(4.6%)中转开腹，原因包括腹腔粘连、胆囊显露困难、胆囊萎缩、胆囊三角显露困难、胆囊管短处理困难、胆囊床出血、止血困难、胆漏、胆囊横结肠瘘、胆囊十二指肠瘘。发生并发症17 例(1.3%)，其中胆道损伤2 例，腹腔内出血1 例，腹壁Trocar 孔出血2 例，胆漏2 例，胆总管残余结石2例，腹壁结石感染1 例，术后肠梗阻2 例，切口感染5 例。本组无死亡病例。

1 例术后1 周发现腹腔积液，ERCP 示胆总管中上段中断，肝总管、肝内胆管未显影，术后1.5 个月行肝总管空肠Roux-en-Y 吻合，恢复良好。3 例出现胆漏，1 例行胆道探查，T 管引流，恢复良好。1 例胆囊床有迷走胆管断端并有胆汁流出，予以缝扎、引流。1 例术后引流管持续有混合胆汁样液体引出，术后3 周拔管出院。2 例术后胆囊内小结石坠入胆总管，保守治疗痊愈。3 例术后出血，1 例为胆囊床右下缘直径约1 mm 血管活动性出血;2 例为脐周Trocar 孔出血。均予以缝扎止血。1 例术后3 个月出现右侧腹壁皮下包块，病理为异物性肉芽肿，伴脓肿及色素性结石，予以切除。2 例肠梗阻，分别出现在术后第8 天、第10 天，均行保守治疗痊愈。

3 讨 论

随着微创技术的普及与器械的发展，LC 以其微创、美观、痛苦小、康复快等优势已基本替代传统开腹胆囊切除术，成为胆囊切除术的“金标准”，具备腹腔镜手术条件的患者几乎均首选LC［1-2］。但LC的并发症时有发生，如胆道损伤、胆漏及出血等，均是较常见的并发症，尤其胆道损伤，是LC 最常见的严重并发症。对于医源性胆道损伤，人们早在1920年就有很好的认识，而LC 的引进使其发生率显著上升［3］。其处理较困难，即使早期发现，修补术后也可出现近期并发症，远期可发生吻合口狭窄等情况，需再次或多次手术。严重者需要肝切除甚至肝移植，是医源性灾难，可致残、致死，严重影响生活质量，引起医疗诉讼，对患者及术者影响均较大［4-6］。

3.1 胆道损伤发生率约0.2%，大部分损伤发现及处理均延迟，仅26%术中发现［7］。Downing 等［8］分析1996 ～2006 年377 424 例胆囊切除，平均0.3%的患者出现胆道损伤，而在亚裔病例，LC 与开腹胆囊切除术中胆道损伤的机会均较高，约0.75%，为平均水平的两倍。因此对于亚裔病例，外科医师应更加注意。主要原因为亚裔患者胆囊三角的辨认更困难，局部解剖变异增加，如13%的胆囊动脉不经过胆囊三角，30%的病例胆囊动脉经过胆总管的前面。

损伤最常见的原因是误判胆道解剖，一般而言，胆道解剖结构显露不清包括先天解剖变异、反复炎症发作局部粘连、纤维化、胆囊颈部结石嵌顿、Mirizzi 综合征及术中出血等，术者缺乏训练或手术经验也是胆道损伤的原因。胆道损伤的其他危险因素包括男性、年龄大于60 岁等［9-10］。

胆道损伤的预防。有人认为胆道损伤是可预防的，对于术者，应经过严格规范的培训，年轻医生应在有资质的医师带领下进行操作，选择较适合的病例。术中正确的解剖定位、确定安全区域、辨清三管结构，采取精细视野法(critical view of safety)，即将Calot 三角内的脂肪及纤维组织均清除掉，仅留胆囊管、胆囊动脉［11-12］。充分解剖并认清胆囊管、胆总管、肝总管三管关系;在胆囊三角炎症粘连明显、显露困难及肥胖、局部脂肪堆积等情况时，利用冲洗吸引器钝性解剖法，循疏松结构前进，保持术野清晰，直至三管结构显露。胆囊管上夹时减少胆囊牵引，避免肝总管及胆总管成角而误伤，出血等术野不清时，需反复冲洗吸净再准确钳夹，避免盲目施夹致胆管损伤;必要时果断中转开腹。

对于术中胆道造影，有学者认为可显示胆道结构，有效预防胆道损伤，可作为LC 的常规步骤。但多数学者认为，术中胆道造影的主要目的是发现胆总管内的可疑结石、在胆道解剖结构不清的情况下预防胆道损伤及早期发现胆道损伤。常规术中胆道造影的总费用远高于治疗胆道损伤的费用，延长了手术时间，因此没有必要常规行胆道造影［13］。本组术中未常规使用胆道造影。

本组2 例(0.15%)有明显胆道损伤，其中1 例胆道横断损伤，主因胆囊管较短，胆囊三角脂肪饱满，过度牵拉使胆囊管与胆总管成直线，误认胆总管为胆囊管，导致胆总管横断。术后开腹行胆管空肠吻合术，T 管支撑。1 例为解剖三角牵拉时用力过度，施夹时过于靠近胆管而损伤部分胆管壁。术后T 管引流，恢复顺利。

3.2 胆漏主要为胆囊管、副肝管损伤或胆囊管残端钛夹脱落、夹闭不全及迷走胆管损伤。本组2 例均于术后发现，1 例再次手术缝扎迷走胆管，另1 例保持引流通畅痊愈。保持警惕，诊断胆漏较容易，术野发现渗出黄色液体或术后腹腔引流出现黄色液体提示为胆漏。预防措施:分离胆囊三角时，紧贴胆囊颈管部，力度适中。在胆囊管未辨明前不轻易处理任何管状结构。处理胆囊床时“宁伤胆、勿伤肝”，切忌过深，必要时放置引流。

3.3 出血本组发生3 例，发生率约为0.22%。原因有:(1)胆囊动脉出血。包括胆囊动脉与胆囊管并行时夹闭不全、胆囊动脉分支未予夹闭、胆囊动脉过度骨骼化、钛夹脱落等。(2)胆囊床出血。剥离胆囊时过深伤及深部血管或肝实质;肝硬化时胆囊床广泛渗血。(3)腹壁戳孔出血。Trocar 穿刺时穿刺部位选择不当或缝合不确实，或取标本扩大戳孔时撕裂肌肉或腹壁血管。(4)凝血功能障碍、长期口服抗凝药等。本组发生1 例胆囊动脉分支未处理满意导致术后出血休克，再次剖腹止血，教训深刻。另有2 例发生脐周戳孔出血，再次缝扎止血。因此，需注意仔细处理胆囊动脉及其分支;剥离胆囊时“宁伤胆，勿伤肝”;一般情况可压迫后夹钛夹或双极电凝止血，切忌慌乱、盲目止血致周围结构损伤。术毕变换腹腔镜位置，观察戳孔有无出血。

3.4 切口感染原因包括:炎性标本污染切口;结石残留切口内;缝线异物反应;置入Trocar 及取标本过程中挤压周围皮肤、皮下组织，引起局部组织坏死及脂肪液化;止血不彻底，血肿形成，导致感染等。预防措施包括:(1)皮肤切口应稍大于Trocar 直径，以防止Trocar 反复挤压周围皮肤及皮下组织。(2)最好使用标本袋取出标本，尤其炎症明显时;结石过大时可夹碎后取出。(3)切口不慎污染时，需用生理盐水反复冲洗。(4)积极治疗合并症，如糖尿病等，改善营养状况。本组发生切口感染5 例，换药痊愈。

3.5 胆道残余结石本处所指残余结石指术前胆总管无结石，术后胆囊结石落入胆总管的情况。Sanjay 等［14］发现，未常规行术中造影，约1%的病例术后2 年发生残余结石。文献报道［15］，一半的黄疸患者胆总管结石可自行通过。本组2 例术后发现胆道结石，均经利胆保守治疗自行排出。术中不慎挤入胆总管的结石常常较小，一般可考虑保守治疗。但应注意避免反复挤压胆囊管，尤其多发小结石患者，以免增加患者痛苦，延长住院时间，增加住院费用。

3.6 结石残留腹腔LC 术中结石掉入腹腔的发生率为5.7%～16%，大部分病例无症状。但0.08%～1.4%可引起早期、晚期脓肿、瘘，甚至需再次手术，应努力避免结石遗留在腹腔，同时作者也不推荐常规中转开腹，但需告知患者可能发生的并发症，以免以后不必要的检查［16-17］。

本组1 例患者于术后3 个月B 超发现右侧腹壁皮下一低回声包块，内见条形强回声，后方伴声影，手术切除，病理为异物性肉芽肿，伴脓肿及色素性结石。术中如胆囊破裂，及时钛夹封闭或置入标本袋，将脱落的结石装入标本袋。如结石落入腹腔，应尽可能取出。

3.7 胃肠道损伤文献报道其发生率为0.14%～0.20%，本组无一例发生胃肠道损伤。其损伤原因为:(1)胃肠胀气明显，术野显露困难。(2)胃、十二指肠、结肠与胆囊肝脏广泛粘连。(3)电凝钩“跳钩”误伤。预防措施:术前清淡饮食，减少胃肠道胀气;麻醉诱导时，如未留置胃管，可适度按压上腹部，以防止胃过度胀气;对于反复炎症发作、既往上腹部手术史者建立气腹、穿刺Trocar 时需警惕粘连情况，必要时开放建立气腹。术中电钩保持适当的力度。3.8 切口疝 由于腹腔镜手术切口较小，切口疝发生率较低(0.3%～5.4%)，需警惕的危险因素包括高龄、体重指数、既往存在疝、Trocar 的设计与直径、手术时间、切口扩大等因素［18］。此外，缝合不良、合并切口感染可增加切口疝的发生率。预防措施:(1)对于较大的切口，应在麻醉良好的情况下缝合筋膜层。(2)尽可能避免术后切口积液或感染。(3)全身情况的支持，包括慢支、哮喘、长期咳嗽及营养不良等老年患者，应积极治疗原发病。术后积极预防增加腹内压的因素，如便秘、排尿困难、负重、慢性咳嗽及剧烈运动等。本组未发生切口疝。但本院近年收治1 例外院LC 合并食管裂孔疝手术后1年发生Trocar 部位疝的患者，考虑可能与切口关闭有关。

3.9 中转开腹LC 中转率为5%～10%，最常见的原因为粘连，大部分有腹部手术史，男性、大于50岁，经验不丰富的医师更加可能中转［19-20］。中转开腹包括强制中转，如术中并发症包括器官损伤、出血，及选择性中转，如进展不利，解剖困难，手术时间延长。Lengyel 等［21］发现，中转开腹可导致增加3 d的住院时间，增加LC 手术室费用。因此，是否中转主要从安全的角度考虑，而不是手术时间。需要注意的是，在开腹手术越来越少的情况下，中转不再像以前一样是“安全”的选择。作者发现一个有趣的现象，49%的中转病例术者没有真正试图腹腔镜下解剖［22］。

本组在开展腹腔镜手术早期，即前4 年手术例数较少、中转率较高(10.2%)，随着手术例数的增加，手术适应证较前拓展，在困难LC 增加的情况下，中转率明显下降，后6 年中转率降至3.3%。而急性胆囊炎病例并不增加中转率［3.4%(5/147)］。在保障安全的前提下避免中转开腹可给患者带来益处。但术者适时中转也是一个明智的选择。

3.10 肠梗阻相对较少见，本组2 例发生于术后第8 天、第10 天。例1，反复炎症发作1 个月，胆囊肿大至14 cm×8 cm×4 cm，张力高，壁厚。例2“持续性上腹痛半年，加重1 个月”，保守治疗12 d 后手术。胆囊壁明显增厚水肿。2 例患者分别保守治疗12 d、8 d 出院。李家福等［23］考虑早期炎性肠梗阻与炎症粘连后手术解剖创面渗出、胆囊减压后胆汁刺激等有关。包括解剖、止血、胆囊减压的胆汁处理等环节均需精准处理，如腹腔渗液明显，及时留置引流。

其他特殊情况，包括急诊胆囊，一般认为发病72 h 内是施行LC 的最佳手术时机，尽早施行LC 可缩短住院时间、手术时间，降低总的治疗费用，提高生活质量，同时不增加严重并发症［24-25］。本组发生的2 例胆道损伤的病例并非急诊胆囊。因此，不论病程长短，一经诊断应尽早行LC。操作方面，对于胆囊张力大、不易抓持的情况，先行胆囊减压，采取钝锐结合法，胆囊颈部嵌顿结石不能挤入胆囊体时，于嵌顿结石远侧打开胆囊管或胆囊颈体部，取出嵌顿结石。胆囊管直径过大时，可用丝线先行结扎，再行夹闭。胆囊三角粘连致密时，尤其“冰冻样”或“胼胝体样”等，术者需视具体情况决定中转开腹。本组有急性胆囊炎各时段病例，其中转率及严重并发症发生率与其他胆囊切除病例相比并无明显差异。

对于老年病例，基于其特殊的病理生理特点，重要脏器功能储备下降，风险相对较大，经围手术期积极评估准备，术中选择低压气腹，尽量缩短手术时间。采用包括快速康复外科理论在内的措施，可安全、有效地施行手术［26-27］。本组60 岁以上病例占1/5 以上，最大89 岁，经围手术期的积极处理，顺利恢复，无严重并发症发生。

总之，严格把握手术适应证、规范LC 操作技术、准确辨认胆囊管、及时中转开腹等，可有效预防、减少LC 术后并发症的发生。

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