常规器械经脐单孔腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石的临床应用

康利民，郑 永，杨文雄，王阿勇，施红宁

(普洱市人民医院，云南 普洱，665000)

目前国内外公认胆囊切除是治疗胆囊结石的金标准。然而随着内镜技术的发展及对胆囊功能的再认识，保留胆囊存储、浓缩、排出胆汁、调节胆道压力等功能的愿望日益强烈［1］，保胆取石术在临床应用越来越多。单孔腹腔镜手术实现了微创与美容的完美结合。目前临床上单孔腹腔镜胆囊切除术已较成熟［2］。单孔腹腔镜联合胆道镜的保胆取石术报道仍较少见。我院采用常规器械行单孔腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石患者21 例，取得良好疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2011 年1 月至2014 年12 月我院肝胆外科收治胆囊结石患者21 例，其中男13 例，女8 例，16 ～54 岁，平均(43.2±5.9)岁。单孔保胆取石术患者纳入标准:(1)胆囊炎等症状较轻微的单纯性胆囊结石，3 个月内未出现急性胆囊炎发作、胆绞痛等;(2)B 超测定空腹及高脂餐后胆囊收缩功能正常，胆囊形态、大小无明显异常，胆囊收缩率＞80%，胆囊壁厚＜0.5 cm，胆囊壁无息肉;(3)B 超检查确认胆囊结石数量＜3 个，且直径＜2 cm，胆总管无扩张及结石;(4)患者本人有保胆意愿，且签署知情同意书。

1.2 手术方法术前准备同腹腔镜胆囊切除术，我们在熟悉常规器械经脐单孔胆囊切除的基础上行经脐单孔保胆取石术。采用静吸复合麻醉，患者取仰卧位，脐部穿刺针插入腹腔建立气腹后，穿刺10 mm Trocar 为观察孔，气腹压力维持在10 ～12 mmHg，探查腹腔情况，重点查看胆囊大小、色泽、胆汁充盈情况及胆囊周围有无粘连，再次确定胆囊有无保留价值。条件适合行单孔保胆取石术者，于脐部10 mm Trocar 两侧偏上穿刺2 枚5 mm Trocar，使3 枚Trocar 大体呈倒“品”字形，分别放置5 mm 无损伤抓钳与电凝钩。调节患者体位为头高脚低及左侧倾斜位。无损伤钳提起胆囊底部，经右上腹孔于胆囊底部无血管区电钩全层切开胆囊壁约1 cm，吸净胆汁后5 mm Trocar 更换为10 mm Trocar，置入Olympus 纤维胆道镜，用生理盐水冲洗胆囊。胆道镜下细致观察结石数量、大小，并利用取石网篮取净结石，取石过程中注意避免损伤胆囊黏膜，禁用取石钳取石。取净结石后再次仔细观察有无结石残留，胆囊管开口处胆汁是否引流通畅等情况。用4-0 可吸收缝线8 字间断缝合胆囊切口并检查确认无胆漏、渗血后可吸收线皮内缝合切口，罗哌卡因局部皮下注射封闭止痛，不常规放置腹腔引流管。

1.3 术后处置及随访术后常规予以抗炎、补液治疗，第2天患者下床活动并进低脂饮食，复查腹部彩超，查看有无残余胆囊结石，同时口服牛磺熊去氧胆酸500 mg/d，出院后继续口服3 个月。出院后嘱患者注意三餐规律饮食，继续口服牛磺熊去氧胆酸500 mg/d，共3 个月。术后采用电话联系及来院复查彩超的方式进行随访。

2 结 果

21 例患者中2 例术中发现胆囊与腹腔粘连严重，胆囊壁色泽不佳改行单孔腹腔镜胆囊切除术。其余19 例患者均顺利完成手术，手术时间45 ～120 min，平均(73.1±15.9)min，术中出血均较少，无术中输血。术后无胆漏、腹腔积液及切口感染等并发症发生。出院前常规行腹部彩超未见结石残留。术后16 例获得有效随访，患者平均随访时间约为2 年，患者术后通过注意规律三餐饮食，同时口服牛磺熊去氧胆酸，均无明显腹胀、右上腹疼痛不适等胆囊炎症状，通过术后长期规律腹部彩超复查结果发现，患者术后胆囊形态逐步恢复正常，胆囊壁明显变薄变光滑，胆汁透声变好，高脂餐后胆囊收缩功能逐渐恢复正常。1 例于术后第16 个月腹部彩超发现胆囊结石复发，经继续口服牛磺熊去氧胆酸结石变小，因患者无明显症状且无手术意愿，目前仍在随访。余15 例患者未见结石复发。

3 讨 论

饮食结构的改变、高脂饮食的增多等原因导致胆囊结石的发病率逐年升高［3］。长期以来，治疗胆囊结石无外乎保守治疗或胆囊切除。尤其随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除甚至成为了胆囊结石治疗的金标准。近年随着胆囊功能的再认识及内镜技术的发展，腹腔镜联合胆道镜的保胆取石术成为治疗胆囊结石的第二种选择，而单孔腹腔镜联合胆道镜的单孔保胆取石术实现了微创与美容的完美结合。

最大限度减少手术创伤并保持良好的美容效果是外科发展方向。经自然腔道内镜手术将微创手术的美容效果发挥到极致，但设备器械的限制及潜在的安全因素等限制了此技术的使用［4］。比较而言，在此基础上发展起来的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是迄今最安全、最可行的无瘢痕手术。目前经脐单孔腹腔镜胆囊切除术已在国内外大范围地开展，这也启发了经脐单孔保胆取石术的发展。国内已有多种方式的经脐单孔保胆取石手术［5-6］。我们开展的常规器械经脐单孔腹腔镜胆道镜双镜联合的保胆取石术表明，此术式是安全可行的，由于具有患者创伤小、快速康复及无瘢痕的特点，受到了患者的欢迎，符合现代微创技术的发展趋势。

经脐单孔保胆取石术遇到的技术难点与单孔腹腔镜胆囊切除术相似。主要在于腹腔镜及另外两个操作孔均集中于脐部，操作空间及活动范围受限，且无损伤钳、电凝钩、腹腔镜及胆道镜均在同一方向、“筷子效应”，不能形成三角操作，术野暴露不佳，增加了手术操作难度。单孔保胆取石术的难点主要在于胆道镜下的取石及缝合胆囊步骤。因此我们建议术者在有单孔腹腔镜胆囊切除的经验后再行单孔保胆取石术，可缩短学习曲线并保障手术安全。同时建议行单孔保胆取石的病例最好选择结石较少、较小者，这样能极大地减少胆道镜网篮取石的难度。术中取石采用可弯曲无损伤胆囊抓钳，可使胆囊保持一定的张力，且不阻碍腹腔镜的手术视野，有助于胆道镜的取石。由于所谓“筷子效应”使单孔条件下的缝合与打结比较困难。因此切开胆囊时应根据胆道镜及结石大小，设计好胆囊切口，减少缝合操作时间。我们参考其他学者［7］的相关经验，采用4-0可吸收缝线单层8 字缝合，灵活采用两器械绕线打结的方法，将第1 个结打为外科结，防止滑脱。这些操作均需术者的腹腔镜操作技术与经验，建议可通过腹腔镜模拟器加强训练，不断提高操作技术。

当然，任何手术均有其适应证，以我们的经验认为，病例选择要求:(1)高龄患者不建议行此手术，因存在结石复发及胆囊癌变的风险;(2)一般需无症状胆囊结石或症状轻无胆囊管结石的青少年患者，彩超提示胆囊壁光整，壁不厚，餐前后胆囊浓缩、收缩功能良好，胆囊结石数量＜3 个，且直径＜2 cm，胆总管无扩张及结石。即胆囊无明显炎症、胆囊收缩功能良好且胆囊结石较少较小、胆总管无结石;(3)术中应首先观察胆囊及胆总管，了解胆囊有无水肿及胆总管是否扩张，胆囊周围有无粘连，从而决定是否行单孔保胆取石术。同时我们认为预防胆囊结石术后复发的关键在于改变生活方式，注意规律饮食，尤其注重进食早餐，注意清淡饮食，避免高脂餐，并配合口服牛磺熊去氧胆酸。目前研究认为牛磺熊去氧胆酸有助于预防保胆取石术后的结石复发［8-9］。

总之，目前胆囊切除术仍是胆囊结石外科治疗的金标准，然而保胆取石应该也有其用武之处。我们认为常规器械经脐单孔腹腔镜保胆取石术具有创伤小、无疤瘢、快速康复的优点，同时无需准备单独特殊手术器械，能在临床推广应用。此手术操作难度较大，需要有经验的医生有选择地开展。

［1］ 张阳德，乔铁，冯禹阳，等.内镜微创外科是治愈疾病及保留器官与器官功能的最佳途径-论内镜下保留胆囊取石或摘除息肉［J］.中国内镜杂志，2008，14(5):449-453.

［2］ 蒋泽生，程远，徐小平，等.吊线法与三器械法单孔腹腔镜胆囊切除术比较［J］.中华医学杂志，2013，93(6):455-458.

［3］ 何建峰，唐勇.微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石30 例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(5):385-387.

［4］ 胡三元.自然腔道内镜外科手术国内外现状及进展［J］.临床外科杂志，2009，17(12):809-811.

［5］ 李毅，崔丽娟，吴涯昆，等.经脐单孔腹腔镜保胆取石初步分析［J/CD］.中华腔镜外科杂志(电子版)，2011，4(6):446-449.

［6］ 刘承利，张辉，徐新保，等.经脐单孔腹腔镜保胆取石术16 例应用体会［J］.中国微创外科杂志，2014，14(3):267-269.

［7］ 徐新保，张洪义，张辉，等.腹腔镜胆囊切开取石(息肉)术93 例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(11):834-836.

［8］ Yi F，Jin WS，Xiang DB，et al.Complications of laparoscopic cholecystectomy and its prevention:a review and experience of 400 cases［J］.Hepatogastroenterology，2012，59(113):47-50.

［9］ 谭智明，张鹏，赵运平，等.牛磺熊去氧胆酸结合微创保胆取石术在胆囊结石治疗的作用分析［J］.肝胆外科杂志，2014，22(4):292-294.