不同呼气末正压机械通气及不同体位对呼吸衰竭患者中心静脉压的影响

不同呼气末正压机械通气及不同体位对呼吸衰竭患者中心静脉压的影响

杨婉丽,杨立明,谭晶

(山西医科大学附属太钢总医院 重症医学科,山西 太原 030003)

【 摘要】目的探讨不同呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)机械通气及不同体位对呼吸衰竭患者中心静脉压(central venous pressure，CVP)的影响。方法2014年1-5月，便利抽样法选择在山西医科大学附属太钢总医院重症医学科治疗的40例合并呼吸衰竭的患者为研究对象。所有研究对象经右锁骨下静脉置入中心静脉导管，观察脱机时及PEEP为0、6、12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)时CVP的变化。采取自身前后对照的方法，观察30例脱机患者于30°、45°半卧位及平卧位时CVP的变化。结果机械通气对CVP有影响，且随呼气末正压水平升高而递增；30°半卧位与平卧位时CVP值比较无明显变化；45°半卧位时CVP值明显低于平卧位，差异有统计学意义(P<0.05)。结论机械通气及呼气末正压可影响CVP测量的准确性；对不同危重患者尽量保持原体位进行CVP测量。

【 关键词】机械通气；呼气末正压；体位；中心静脉压

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.014

【 中图分类号】R197.323

【 文献标志码】A

【 文章编号】1008-9993(2015)13-0048-03

Abstract【 】ObjectiveTo investigate the effect of different positive end-expiratory pressure mechanical ventilation and different posture on central venous pressure of patients with respiratory failure.MethodsBy convenience sampling,40 cases of respiratory failure with mechanical ventilation were enrolled in this study.Central venous catheter was inserted via subclavian vein in everyone,and then CVP was measured without mechanical ventilation and under different PEEP conditions of 0,6 and 12 cmH2O( 1 cmH2O=0.098 kPa).Detected 30 cases of non-Mechanical ventilation patients,observed the change of central venous pressure by self-comparison with a backrest elevation of 0°,30°and 45°.ResultsMechanical ventilation can affect the CVP,CVP increased as PEEP level rised.There was no difference in CVP with elevation of 30°and 0°;the CVP with elevation of 45°was lower than that of 0°(P<0.05).ConclusionMechanical ventilation and PEEP will affect the accuracy of CVP.CVP should be measured maintaining the patient’s original posture.

【 收稿日期】2014-12-03【 修回日期】2015-04-26

【 作者简介】杨婉丽，本科，主管护师，从事重症护理工作

Effect of Different Positive End-expiratory Pressure Mechanical Ventilation and Different Posture on Central Venous Pressure of Patients with Respiratory Failure

Yang Wanli， Yang Liming,Tan Jing(ICU,Tai Gang General Hospital Affiliated to Shanxi Medical University,Taiyuan 030003,Shanxi Province,China)

Corresponding author:Yang Liming,E-mail:tgylm1970@163.com

【 Key words】mechanical ventilation；positive end expiratory pressure；posture；central venous pressure

[Nurs J Chin PLA,2015，32(13)：48-49,58]

【 通信作者】杨立明，E-mail:tgylm1970@163.com

在急危重症患者治疗中常通过监测中心静脉压(central venous pressure，CVP)判断病情并指导临床进行液体复苏。机械通气因可明显增加胸内压及跨肺压从而影响CVP值的准确性[1-2]，既往常将CVP测量值减去呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)作为临床参考值。另外，临床测CVP时多采取平卧位，但诸多病情，如呼吸、循环衰竭及机械通气等，会使患者采取半卧位，那么CVP的测量是否正确？计算PEEP的方法是否科学？为解决该疑问，笔者对本科室40例机械通气患者进行了不同PEEP条件下的CVP值观察，并对其中30例病情平稳脱机后的患者在不同体位下进行了CVP测量，现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象2014年1-5月，便利抽样法选择在山西医科大学附属太钢总医院重症医学科治疗的40例合并呼吸衰竭的患者为研究对象。其中男26例、女14例；年龄8~86岁，平均(62±11)岁。其中重症肺炎14例，脑出血8例，重度颅脑损伤6例，脑梗死6例，心肺复苏术后3例，肾功能衰竭3例。

1.2方法

1.2.1机械通气时不同PEEP时的CVP观察患者予适度镇痛镇静，采用容量控制通气(volume controlled ventilation，VCV)+压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)模式，潮气量为8 ml/kg，压力支持(pressure support，PS)为15 cmH2O。行右锁骨下静脉穿刺置管，采用雅培压力传感器接飞利浦公司生产的多功能监护仪，压力传感器均固定于右侧腋中线第4肋间。PEEP设0、6及12 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)三个水平，患者取水平卧位。为避免患者不同时间不同生理状态对血流动力学的影响，每次改变PEEP后均在5 min内再次测量CVP。对测量值进行自身前后对照，对存在自主呼吸且拟脱机的22例患者先测量脱机时CVP。持续观察并记录呼吸机气道峰压变化情况。

1.2.2不同体位时的CVP观察入组标准：(1)已顺利脱机者；(2)血流动力学稳定，未静脉使用血管活性药物者；(3)患者配合，无躁动；排除标准：合并各种骨折及胸腔积液/积血者。对符合标准的30例患者每间隔15 min分别测量其于平卧位、30°半卧位及45°半卧位时的CVP。

2结果

2.1气道压力变化情况40例患者不同PEEP水平时呼吸机显示峰值≈PS+PEEP,变化与PEEP一致。

2.2脱机状态与PEEP为零时CVP值的比较22例患者脱机状态CVP值为(8.88±5.18)cmH2O，PEEP为0 cmH2O时，CVP值为(10.29±5.49)cmH2O，差异有统计学意义(t=3.364，P=0.006)。

2.3不同PEEP水平时CVP值情况40例患者当PEEP水平设为0、6、12 cmH2O时，其CVP值分别为(9.2±3.2)、(11.4±2.9)及(14.1±2.8)cmH2O，差异有统计学意义(F=15.293，P<0.001)。

2.4不同体位时的CVP的比较平卧位、30°和45°半卧位时，CVP分别为(7.83±1.56)、(7.17±1.12)、(6.44±1.34)cmH2O，三组间的差异有统计学意义(F=4.740,P=0.013)。30°半卧位与平卧位时CVP值比较无明显变化；45°半卧位时CVP值明显低于平卧位，差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

3.1PEEP对CVP的影响本研究表明，在呼吸机模式及各项参数设置相同条件下，PEEP是影响胸腔内压力变化的主要因素，也直接影响了CVP值的测量结果，且CVP与PEEP呈正相关，与文献[5-7]报道一致。王敬媛[6]指出，当PEEP≤5 cmH2O时对CVP无影响，而本观察发现，PEEP为零时与脱机状态CVP值比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明单纯正压机械通气即可增加CVP测量值。考虑与其扩大肺容积、增加胸腔内压和肺泡正压以及造成心脏移位等从而影响CVP或肺动脉契压的测定[1]有关。通过本观察发现，PEEP为0时CVP测定值较脱机时约增加1 cmH2O；PEEP 为6和12时，CVP测量值较PEEP0时分别增加约2、4 cmH2O。这与国内费叶萍、朱建刚等报道[6]的观点基本一致。因此，笔者认为临床护理工作中不宜简单以CVP测量值减去PEEP值视为CVP实际值。

3.2体位对CVP的影响采用不同体位对CVP结果有影响(P<0.05)。三组间两两对比显示：30°半卧位与平卧位CVP值比较差异无统计学意义(P>0.05)，与王敬媛[6]报道一致，考虑与该体位时上腔静脉回流增加量与下腔静脉回流减少量正好相抵致，总回心血量无明显变化有关；45°半卧位与平卧位时CVP值的差异有统计学意义(P<0.05)，考虑与45°半卧位时下腔静脉回心血量受重力影响明显减少致右心室前负荷总体减少有关。因此,笔者认为，对机械通气患者最好保持30°半卧位，而循环衰竭尤其右心功能衰竭患者应保持45°半卧位测量CVP。这样既符合机械通气及心力衰竭患者的体位要求，又可避免因反复改变体位加重患者病情，同时减少了护理人员的工作量。

3.3CVP测量时的其他护理注意事项CVP是上下腔静脉或右心房的压力，可反映整个机体静脉血的回流情况[7]，在急危重症患者救治中对指导液体复苏具有重要参考意义。而临床多种因素如患者躁动、抽搐、吸痰、呛咳，中心静脉导管是否通畅及置入深度，输注液体的速度及浓度，以及血管活性药物、机械通气和PEEP的使用等均会影响胸腔内压或右心房压的变化从而影响CVP值的准确性[3，6-7]。通常CVP值应保持在6~12 cmH2O为宜， CVP增高患者可能存在心力衰竭或血容量不足，应注意减慢液体滴速、减少补液量并尽量避免吸痰等刺激以防诱发或加重心衰；CVP较低患者可能存在血容量不足，应适当加快补液速度，必要时建立多条静脉通路

以纠正。总之，因临床多种因素可影响CVP测量值，甚至有报道CVP反映血容量的正确率仅为56%[5]，建议测量CVP时应尽量保持患者在安静状态并保持原有体位，置入颈内或锁骨下中心静脉导管后常规拍胸片以保证导管位置在上腔静脉或右心房；同时考虑患者使用血管活性药物、机械通气和PEEP等情况，结合呼吸、循环等多种指标对患者血流动力学情况进行综合评判，为临床治疗提供更加科学的依据。

【 参考文献】

[1]朱蕾，钮善福.机械通气[M].上海：上海科学技术出版社，2007：86-88.

[2]俞建峰，顾勤，刘宁.不同呼气末正压对机械通气患者心脏前负荷影响及前负荷预测性指标研究[J].中国血液流变学杂志，2008,18(2)：237-239.

[3]胡红，宫坂之，刘又宁.呼气末正压通气时内脏交感神经活动的变化[J].中华结核和呼吸杂志.,1996,19(3):161-164.

[4]费叶萍，朱建刚，王黎梅.机械通气状态下呼气末正压与中心静脉压的相关性研究[J].护理与康复，2008,7(10)：727-728.

[5]曹枫，陈荣琳，刘先福，等.呼气末正压通气对低血容量患者静脉回流压力阶差的影响[J].中国危重病急救医学，2009,21(10)：583-586.

[6]王敬媛.机械通气患者体位及呼气末正压对中心静脉压的影响[J].医学理论与实践，2009,22(6)：627-628.

[7]徐丽华，钱培芬.重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008:88.

(本文编辑：郁晓路)