原发性高血压患者服药依从性的研究进展

原发性高血压患者服药依从性的研究进展

严一岚，袁蕾,杜世正

(南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210046)

【 基金项目】2014年度教育部人文社会科学研究青年基金(14YJCZH024)

【 通信作者】袁蕾，E-mail:dngjiayan920607@yeah.net

原发性高血压(primary hypertension)是一种以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称高血压[1]。高血压是全球性常见慢性病，是心血管疾病发病和致死的一项重要危险因素[2-3]，也是我国脑卒中发病的最重要危险因素[4]。目前，药物治疗是控制原发性高血压最有效治疗方法，但有研究[5]显示，我国高血压患者服药率仅为24.7%，血压控制在正常范围者只占6.1%。美国1988-1991年血压控制率为27%，而英国近年调查仅为6%[6]。服药依从性可以影响患者的血压控制，从而影响患者生活质量[7]。虽然现有的降压药物已经能使90%以上的高血压患者的血压降至正常，但调查研究[8]显示，目前高血压患者服药依从性较低，致使高血压患者的控制程度较差。基于上述背景，本文拟就有关原发性高血压服药依从性研究进展进行综述，以期为提高高血压患者服药依从性提供科学依据。

1概述

1.1高血压服药依从性的定义及重要性服药依从性是指患者求医后其行为(如饮食、生活方式、服药等)与临床医嘱的一致性[9-10]，其高低直接影响着高血压患者血压的控制程度。对于高血压患者而言，严格按照医嘱服药天数大于总天数的80%为服药依从性好，小于80%为依从性不佳[11]。

原发性高血压治疗的最终目标是最大程度地减少心脑血管事件，降压和降压达标是实现这一目标的重要措施[12]。中国高血压防治指南(2009年基层版)指出，高血压发病和服药依从性密切相关，良好的服药依从性直接影响到高血压治疗率和控制率[13-14]，高血压患者服药依从性的提高可以有效推迟、延缓疾病的进展和各种并发症的发生，提高患者的生活质量。国外学者[15]研究表明，服药依从性差常导致高血压患者的血压控制较差，不规律的服药可能会使血压升高，甚至增加额外的抗高血压药物才能控制血压。有研究[16]表明，原发性高血压患者服药依从性差是普遍存在的现象，提示提高其服药依从性是目前急需解决的问题。

1.2高血压患者服药依从性的表现分类高血压患者服药依从性高低表现可以分为3种：(1)完全依从[17]：主动接受药物治疗，遵医嘱按时按量长期维持用药，没有停药、间断服药和换药；(2)部分依从：未遵医嘱按时按量长期维持用药，例如：间断服药、自行增减药物剂量或种类；(3)完全不依从：高血压患者服药不依从是指高血压患者不能按医嘱坚持药物的自我管理[18]。患者自行停药或断药，甚至轻信网络宣传，盲目效仿[19]。

2高血压服药依从性评价的主要方法

2.1直接法是检查依从性的基本方法，常指生物鉴定法，通过血检、尿检检测其药物、代谢产物的浓度等实验指标，从而评估患者是否按时、按剂量用药的一种方法。如有学者[20]在抗高血压药物中加入溴化钾，然后检测血液中溴化物的浓度作为评估高血压服药依从性的客观依据。这种方法能精确地测量药物在体内的浓度，但却是一种侵入性方式，检查方法复杂，费用高且耗时耗力，临床上难以推广。

2.2间接法

2.2.1自我报告由患者自己报告用药情况，包括未用药物的种类、数量、原因。其特点是简单易行，缺点是患者往往会掩盖自己不依从行为，从而使医务工作者高估患者的服药依从性[21]。

2.2.2药片计数法医护人员定期随访，计算药瓶中剩余药片、胶囊的数量，以衡量患者服药依从性。这是一种较客观、准确的方法，但其局限性在于无法证实患者每次服用药物量、是否定时按时服用、用法是否正确[21]。

2.2.3问卷调查(1)Morisky服药依从性量表：该量表是Mofisky等[22]于1986年编制，用于测量高血压患者服药依从性，包括4个条目，若4个问题回答皆为“否”，则依从性为“佳”，反之为依从性不佳，该量表信度为0.61。国内测量高血压服药依从性多使用该量表，许卫华等[23]报道了中文版Morisky问卷的内部一致性为0.749，重测信度为0.71以上，可用于高血压患者服药依从性的测量。李坤等[24]对Morisky 问卷进行了信度分析，结果显示Morisky问卷的内部一致性Cronbachα系数为 0.760,折半信度为 0.751；结构效度采用验证性因子分析,共提取一个公共因子,可解释的总变异量为58.1357%，4个条目的载荷值分别为0.1760、0.1852、0.1832和0.1583；会聚效度的Spearman相关系数为0.1516,P<0.01；该问卷的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为50.12%、48.14%、38.10%和60.17%。该量表现已发展为新的8 个条目的自我报告服药依从性量表，量表分值在0～8分，总分为8分时为高依从性，6≤总分<8分为中依从性，低于6分低依从性，新量表具有更好的信度(α= 0.83)，敏感度为0.93，特异度为0.53[25]。 (2)Hill-bone依从性量表[26]：该量表包含了3个分量表、14个条目，其中的服药行为分量表为9个条目，可用于评估患者的服药依从性，该分量表的内部一致性α系数为0.68。(3)依从性自我报告工具：该工具用了6个自陈式问句将患者的依从性分为6个水平，Schroeder等[27]的研究结果显示该工具能用于临床实践中快速评估患者的依从性。

2.2.4电子设备有学者[28]通过利用在药瓶上装置药物事件监测系统(medication event monitoring system，MEMS) 来监测患者的依从性，当药瓶被打开时，监控系统记录下药瓶打开的日期和时间，但 Kris Denhaerynck 仍认为该方法有缺陷，他通过用该系统对250 例肾移植的患者服用免疫抑制剂的研究，结果认为该系统有可能失灵，同时患者也可能在实际应用过程中对该系统的使用出现不依从现象，而使监测系统检测的数据无法反映患者真实服药的数据。也可利用药房电脑记录来评估患者的服药依从性，即在药房的计算机系统上安装一套简单的程序，通过患者再次取药的时间来评估患者的服药依从性。

3影响高血压患者服药依从性的因素

国内外众多研究[18]都显示，高血压患者的服药依从性不高。有学者[29]估计，约1/3患者很少或从不服药；完全依从服药时间的约1/3；余下的在两者之间。杨春娜[30]经调查发现，许多患者在症状消失、血压恢复正常以后便自行停药，不重视药物治疗，导致出现“反跳”现象，造成血压升高、病情加重，甚至出现高血压危象。

3.1自身因素

3.1.1一般人口学特征张静华等[13]发现，年龄是影响服药依从性的一个重要因素，年龄越大，服药依从性越好。目前，高血压患者越来越年轻化，年轻高血压患者治疗依从性不高，可能与青壮年在家庭、社会担当重要角色而无暇顾及自身健康有关。也有研究[31]表明，高血压患者服药依从性与文化程度、经济收入有关。患者文化程度越高，经济收入越高，其服药依从性越佳。

3.1.2服药信念服药相关信念是对高血压患者服药依从性影响最大的因素[17]。高血压服药依从性行为是个长期的动态的过程，患者会在服药过程中根据服药后症状的改善和服药引发不良反应的情况，决定其服药依从性。

3.2疾病因素

3.2.1健康状况高血压患者的病程、分期、病情等也是影响服药因素的一个重要因素。鉴于对疾病后果的恐惧，病情越重的患者越能意识到服药的必要性，患者也能愿意遵循医嘱服药，这也符合健康信念模式中提出的健康信念建立的观点。而较轻的患者较少意识到服药的必要性，从而忽视按时按量服药。

3.2.2治疗方案高血压服药依从是个长期的过程，其依从性与服药种类、次数、数量以及其不良反应息息相关。随着患病时间的延长、年龄以及服药的种类、次数、数量等逐渐增加，患者往往因为“久病成医”观念，而对治疗方案的信任度下降[18]，因此服药依从性降低。

3.2.3疾病知识高血压知识的缺乏也与服药依从性差有关。疾病知识的缺乏，自我保健意识和自我保健能力的不强是患者服药部分依从或者完全不依从的重要因素。

3.3医疗因素

3.3.1健康教育研究[35]表明，实施出院指导[32]、家庭护理[33-34]、社区护理[31,35]以及将后两者相结合综合干预可以有效改善高血压患者的服药依从性。但目前，家庭支持系统水平偏低，社区卫生人员关注度不高，此类因素在一定程度上影响了健康教育对高血压患者的服药依从性的改善。

3.3.2医患关系戴俊明[31]与郑翎红[36]通过对医患沟通技巧的研究认为，医患关系的改善有助于提高高血压患者的服药依从性。也有调查研究[37]显示，患者对医护的降压治疗方案不信任或认为太复杂，患者接收到卫生保健服务的频度和深度不同，服药依从性也会有差异。

4高血压服药依从性的护理干预策略

4.1强化健康教育医护人员通过健康教育进行心理、认知、行为教育使患者明白高血压发生的病因、诱因、临床表现、预防、并发症及不遵医嘱服药可能引起的不良后果，认识到服药依从性对于控制血压的重要性，帮助患者掌握疾病相关的知识，引导患者树立积极乐观的信念，从而增加患者服药依从性佳的可能。另一方面，可以指导患者养成良好的生活习惯，如低糖、低盐、低热量、易消化的饮食，戒烟限酒，保持理想体重，适量运动，心理平衡，睡眠充足等。李绿等[38]研究证实健康教育能有效提高高血压服药依从性。

4.2简化给药方案首先要让患者树立一旦确诊须终身服药的观念，其次最大限度地简化服药方案。有学者[39]甚至认为简化服药方案是提高患者服药依从性的首选方案，这意味着在高血压患者的治疗过程中，在不增加药物不良反应的条件下，能单用不联合，尽量选用长效制剂、缓释剂、控释剂，以减少服药的种类和剂量及每日服药的次数，提高患者的服药依从性[9]。同时要避免使用贵重药物，减轻患者的经济负担。服药时间对依从性也有影响，使用“时间治疗学”理论，让患者在血压高峰之前 1～2 h 前服药，能提高高血压患者的用药疗效和服药依从性，并可减少血压升高后对靶器官的损害和并发症的发生[40]。

4.3密切医护合作医护工作者通过适当的方法告诉患者药物的剂量、服药时间、性质能提高患者的服药依从性。国外一项研究表明，通过对社区全科医生进行有关高血压知识的强化训练( 包括非药物和药物干预、开低价药及适宜的普通药、优选选择单剂量药物治疗方案、预约复诊、提供令患者满意的咨询等) ，能明显提高高血压患者的服药依从性[41]。有研究[42]通过研究证明内科医生与药剂师合作能改善高血压患者的服药依从性，提高高血压的控制率。 Jayasing[43]则指出护士对于提高患者服药依从性有不容忽视的作用。为达到强化患者正确服药行为，医护人员的定期随访是十分必要的，随访次数可视个人情况而定，方法有电话、复诊和入户等形式，随访期间根据患者的血压控制情况，对患者和家属反复进行指导能加强患者对治疗的信心，提高服药依从性。

4.4加强家庭和社会支持力度高血压患者依从性与家庭支持呈正相关，在对高血压患者进行干预时，不应只针对患者本人，同时要将与患者相关的人群纳入进来，尤其是家庭成员，使其对患者疾病的现状、危害、治疗、预防等相关知识有所了解，关心患者，监督患者改变不良生活习惯，督促患者按时服药，从而进一步改善并巩固患者的治疗效果[44]。

4.5家庭自我血压监测家庭血压监测可增加患者的服药依从性，增强高血压疾病的意识，减少靶器官的损害和心血管疾病的死亡率。定期血压监测能使患者清楚自己的血压控制情况。部分患者在症状减轻后会自行减量或停药，而血压的测量可以给患者提供一个客观的数据，让患者知道自己的血压是否有效控制，从而采取相应的措施。若测量值高，可以促使患者继续服药；若测量值显示血压正常，则能使患者意识到服药的重要性，坚定其继续服药的决心。

4.6患者参与患者安全患者服药依从性不佳的原因有所差异，因此在对患者进行干预时应考虑个体化干预方案。这种治疗方案可以是医生和患者一起制定，即以尊重患者意愿为前提的有效治疗方案，以此提高患者的治疗依从性。同时，鼓励患者说出他们所观察到的药物类型、剂量、给药方式及服药反应的改变，能加强患者用药安全，并提供给患者药物安全方面的信息，患者服药依从性亦会随之提升[45]。

综上所述，良好服药依从性是控制高血压的关键因素，而高血压患者的自身因素、医疗因素与疾病情况影响其服药依从性。建议从医护治疗角度、社会支持角度和自我监测角度进行干预，从而提高高血压患者的服药依从性，改善患者的生活质量，减少心血管事件的发生。同时，护理人员要充分考虑患者的个体差异，寻求适合患者的措施以提高高血压患者的服药依从性。

【 关键词】原发性高血压;服药依从性;研究进展

【 收稿日期】2014-12-03【 修回日期】2015-04-26

【 作者简介】严一岚，本科在读，研究方向为循证护理与慢性病管理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.009

【 中图分类号】R544.1

【 文献标志码】A

【 文章编号】1008-9993(2015)13-0032-04

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(本文编辑：陈晓英)