双侧肾癌患者行达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的护理配合

·专科护理·

双侧肾癌患者行达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的护理配合

吴小凤，申国君，杨波，盛夏

(第二军医大学长海医院 泌尿外科，上海 200433)

【 摘要】目的探讨双侧肾癌患者行达芬奇机器人辅助腹腔镜行肾部分切除术的护理配合方法。 方法回顾性分析2014年11月第二军医大学长海医院泌尿外科收治的1例双侧肾癌行达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术患者的临床资料。结果患者手术过程顺利，手术成功，于术后10 d顺利出院。结论双侧肾癌同期行达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术安全可行，而术前充分的医护沟通、术中机器人系统位置更换过程的提前设计是手术顺利进行的重要保障。

【 关键词】达芬奇机器人；腹腔镜；肾部分切除术；双侧肾癌；护理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.011

【 中图分类号】R473.6

【 文献标志码】A

【 文章编号】1008-9993(2015)13-0039-04

Abstract【 】ObjectiveTo describe the nursing cooperation method of laparoscopic bilateral Da Vinci robot assisted partial nephrectomy (RAPN).MethodsClinical data of a male patient received laparoscopic bilateral Da Vinci robot assisted partial nephrectomy in Changhai hospital was analyzed retrospectively. ResultsThe surgery was performed smoothly,and patient was released from the hospital 10 days after operation.ConclusionSimultaneous bilateral robot assisted partial nephrectomy is safe and feasibility.A good communication between nurses and surgeons and a predesigned process can ensure successful operation.

【 收稿日期】2014-12-05【 修回日期】2015-04-21

【 作者简介】吴小凤，本科，护师，从事泌尿外科护理工作

Nursing Cooperation of Da Vinci Robot Assisted Laparoscopic Bilateral Partial Nephrectomy

Wu Xiaofeng,Shen Guojun,Yang Bo,Sheng Xia (Department of Urology,Changhai Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

Corresponding author:Sheng Xia,E-mail:shengxia-chmw@163.com

【 Key words】Da Vinci robot；laparoscope; partial nephrectomy；bilateral renal carcinoma；nursing

[Nurs J Chin PLA,2015，32(13)：39-42]

【 通信作者】盛夏，E-mail：shengxia-chmw@163.com

肾部分切除术目前已成为治疗T1a期肾癌的标准手术方式，被各泌尿外科权威指南所推荐。同根治性手术相比，肾部分切除术在肿瘤治疗预后方面并无差异，同时能保留患者更多的肾脏功能，并提高肾癌术后患者的总体生存率[1-4]，优势明显。但是，腔镜下保留肾单位手术，缝合要求高，手术风险大，是一种颇具难度的泌尿外科重建手术。近年来，达芬奇机器人手术系统的出现，改变了这一困局。达芬奇机器手臂能够进行7个自由度的腕式活动，大大降低了关闭肾脏创面的难度，明显缩短了肾脏缺血时间，降低了术后出血等并发症的发生率[5]。2012年4月至今，第二军医大学长海医院泌尿外科已完成240余台达芬奇机器人辅助保留肾单位手术，操作流程、护理配合、麻醉管理均已十分成熟。但如何一期、同台实施双侧达芬奇机器人辅助保留肾单位手术，尚无经验。查阅文献，国内无类似报道，国外仅1篇文献涉及，但未详述护理配合的要点[6]。达芬奇机器人手术采取开机收费、断电重收的特殊计费模式，费用高昂，更增加了双侧肾部分切除术的难度。2014年11月，第二军医大学长海医院泌尿外科收治了1例双侧肾癌患者，经过手术团队术前的反复沟通和流程模拟，一期成功实施了双侧达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术，手术顺利，大大减少了患者的治疗费用，效果良好，现报道如下。

1临床资料

患者，男，2014年11月6日于外院行肾脏CT检查，诊断为双肾占位性病变，考虑为恶性肿瘤；7日经我院PET-CT诊断为：左肾上极不规则肿块，大小为3 cm×3.5 cm，考虑为肾癌；右肾下极不规则肿块，大小为2.0 cm×2.5 cm，考虑为小肾癌。肾脏CT血管成像(CT angiography，CTA)检查提示，左右肾动脉均为单支供应。既往有高血压病史20年，2型糖尿病2年，均控制平稳，无腹部手术史。完善术前检查，麻醉成功后取左侧肾侧卧位，妥善固定患者体位。常规消毒铺单后，在右侧腹直肌外侧缘脐上2 cm水平作2.5 cm皮肤切口，置入12 mm穿刺器(Trocar)，充气满意后置入机器人观察镜；在腹腔镜视野下分别于右侧锁骨中线肋缘下1 cm、右侧髂前上嵴内上方3 cm处做第1操作孔和第2操作孔，置入8 mm穿刺器；于剑突下5 cm、脐下3 cm分别做第1辅助孔和第2辅助孔，置入12 mm 穿刺器，各穿刺孔均无出血。电剪刀分离并打开右侧结肠旁沟，右侧肾周筋膜，显露右侧肾脏，在肾周筋膜与肾实质之间充分游离，暴露右肾下极，见肿瘤，大小为2 cm×2.5 cm；在下腔静脉右侧游离出供应肿瘤区域的右肾动脉下分支，置入阻断夹，阻断并计时；以电剪刀于肿瘤边缘外0.5 cm切开肾实质，完整切除肿瘤，可见完整的肿瘤包膜，装入标本袋取出。同时以2-0可吸收缝线间断“8”字缝合切除创面上的血管残端及集合系统，再以0号可吸收缝线连续缝合关闭右肾上的切除创面，开放右肾动脉下分支血流，创面无明显渗血，阻断时间16 min，开放血流后右肾色泽硬度佳，术中冰冻病理报告为右肾透明细胞癌。于右肾窝留置引流管于右侧腋前线引出固定，接引流袋，拔出所有穿刺器，止血，清点器械物品无误逐层关闭各切口。更换体位为右侧肾侧卧位，妥善固定患者体位，常规消毒铺单，第1、2辅助孔不变，在左侧腹直肌外缘脐上3 cm处做长2.5 cm的切口，置入12 mm 穿刺器及机器人观察镜；在腹腔镜视野下分别于左侧髂前上嵴内上方3 cm处做第1、2操作孔，置入8 mm 穿刺器，各穿刺孔无出血。电剪刀分离并打开左侧结肠旁沟，切断脾肾韧带，打开左侧肾周筋膜，显露左侧肾脏；在肾周筋膜与肾实质之间充分游离，暴露左肾上极，见肿瘤生长于左肾上极，肿瘤大小为3 cm×3.5 cm，未突破肾包膜；以电剪刀于肿瘤边缘外约0.5 cm切开肾实质完整切除肿瘤，肿瘤包膜完整，同时以2-0可吸收缝线间断“8”字缝合切除创面上的血管残端及集合系统，再以0号可吸收缝线连续缝合关闭左肾上的切除创面。于左肾窝留置引流管，在左侧腋前线引出并固定，接引流袋，经左侧腹直肌旁切口用标本袋取出标本送冰冻，冰冻病理报告为左肾透明细胞癌。拔出所有穿刺器，止血，清点器械物品无误，逐层关闭各切口。手术过程顺利，未输血，术后予以制动、消炎、补液等治疗，患者恢复顺利，于术后第10天出院。

2护理配合

2.1术前护理配合

2.1.1术前访视巡回护士于术前1 d到病房访视患者，了解患者的基本情况；向患者介绍手术室的位置及环境、手术方法、体位、麻醉方式等，强调机器人手术的安全性、优越性；利用自制的简易宣传册及视频进行宣教，以缓解患者的焦虑情绪；告知患者手术的注意事项，如禁食禁饮时间、术后体位制动、尿管刺激等。

2.1.2器械物品准备机器人专用的电剪刀、双极钳、持针器及镜头等；常规腔镜器械、血管吊带、血管阻断钳及夹；B超机及超声探头、侧卧位架及硅胶软垫、宽胶布、12 mm 穿刺器；可吸收缝线0、2-0，引流管，标本取出袋，冰水等。

2.1.3手术团队沟通术前2 d，主刀医生、手术一助、麻醉医生、工程师、洗手护士和巡回护士一起组织召开手术团队的协调沟通会，就手术流程、时间、穿刺器的布局、麻醉机的位置和手术设备的布局等进行讨论。巡回护士画出手术床、麻醉机吊塔、手术推车的简易位置图，手术团队一起讨论手术床、麻醉机、手术推车如何摆放，如何在机器人不断电、患者更换体位时，保证患者的麻醉安全，从而顺利开展手术。

2.1.4模拟走场术前1晚，手术室所有手术结束后，由手术一助、麻醉医生、工程师和巡回护士对手术流程进行模拟走场，发现问题，及时改进。

2.2术中护理配合

2.2.1器械护士配合整理器械台，套机械臂套，校对白平衡，调节三维(3 dimensional，3D)图像；正确传递及安装器械，正确连接各线路，关注手术步骤，将手术需要的物品提前准备好；在机器人移机和患者变换体位时，保护机械臂套及器械台的无菌区不被污染，及时加盖无菌单。

2.2.2巡回护士配合患者进入手术室后，将患者安置于手术床上，并约束保暖；与手术医生、麻醉医生共同核对患者信息及体位标识，确认无误后建立静脉通道；协助麻醉医生进行麻醉诱导，诱导成功后，与手术医生、麻醉医生一起摆放患者的体位，取左侧60°肾侧卧位，肾区抬高，固定器固定，并加用硅胶垫保护患者皮肤，下腿弯曲，上腿伸直，两腿之间用隧道垫隔离，宽胶布加固，保护各关节神经；消毒铺单，建立气腹成功后，在医生的指引下，将手术推车由患者背部推入并锁定。右侧手术结束，物品清点无误后，将无菌单加盖的手术推车推至一旁，以便于左侧手术所需；保护机器人电源不被碰触，迅速将手术床90°移动，协助麻醉医生保护患者安全，将麻醉机吊塔移至合适位置；摆放患者体位，取右侧60°肾侧卧位，妥善固定，保护左侧切口皮肤；协助消毒铺单、建立气腹，将手术推车由患者背部推入锁定，关注手术进展，保证手术顺利进行。

2.3术后护理配合

2.3.1器械护士配合协助医生退出机器人的机械臂，整理器械；正确记录所用器械的使用时间，清点器械物品交供应科，并将未使用的物品归还并登记。

2.3.2巡回护士配合将手术推车移至固定位置，并撤除机械臂套及各线路；协助手术医生、麻醉医生将患者安置于平卧位，等待麻醉苏醒；观察引流液的色、质、量及各管路的在位情况，如有异常及时汇报。送患者回病房后，整理手术间，将达芬奇机器人各系统归位放置并擦拭，套上防尘罩，保持手术推车的充电状态。

3讨论

近年来，达芬奇机器人在泌尿外科手术中的应用日益广泛，尤其在肾部分切除术中，优势更加明显[7]。然而对于应用达芬奇机器人进行手术的患者而言，心里存在很多疑问。术前访视时，该患者以为应用达芬奇机器人进行手术是由机器人主刀，而非医生，故十分焦虑。为此，医护人员利用自制的简易宣传册及机器人手术视频对患者进行宣教，深入浅出地向其讲解将机器人系统应用于肾部分切除术的优势，帮助患者更好地理解机器人手术方式。该患者双侧肾均有肿瘤，在访视时患者，需向其介绍手术方法及方案，即先做右侧再做左侧，原因是右侧肾肿瘤较左侧小，且位于肾脏腹侧；右侧肾脏手术结束再做左侧时患者需右侧卧位，右肾部分切除创面小且位于腹侧的特点降低了患者右侧卧位时右肾创面继发出血的风险。医护人员耐心细致的解释缓解了该患者的不良情绪。同时，术前访视时需观察患者体型，根据其体型特点决定手术是否需要准备加长套管(穿刺器)，此患者体型正常，不需要加长套管(穿刺器)。

达芬奇机器人手术室的布局要求较高，如何将有限的空间合理安排，对护理人员而言又是一项挑战[8]。此患者手术方式为双侧肾部分切除术，意味着术中要快速、有效、安全地将达芬奇机器人系统重新布局，且需要在不污染机械臂、机器人不断电的前提下进行。一旦机器人断电，系统将重新计算器械的使用时间，患者的手术费用将成倍增加。为此，术前手术医生、麻醉医生及护士充分讨论沟通，最终确定先右侧肾再左侧肾的手术流程及手术床逆时针90°旋转的方案。该方案的优点在于：以患者体位的小幅度转向来代替机器人系统的大幅度移位。机器人系统一旦进行大幅度移位，污染和断电就难以避免。该方案最大的问题在于：麻醉机位置需要随着手术床的位置而改变。为此，术前护理人员与麻醉医生充分沟通，采用延长管道的方法，避免术中意外的发生，最终确定了最佳的达芬奇机器人系统布局方案。手术前1 d晚，护理人员按照先右侧再左侧肾部分切除术的方案，将手术床、麻醉机吊塔术中进行转换模拟演练3次，确认操作无误，以便第2天手术时能熟练完成操作。

为保证手术的顺利开展，护理人员术前做了充分的准备，如请教达芬奇机器人专业工程师，听取他们的意见，对可能出现的机器故障做出了预案，以保证机器人系统术中的安全性和稳定性。术中，护理人员给患者穿了下肢全长型加压弹力袜，以防止其因手术体位特殊、时间长，还需阻断肾动脉等原因造成下肢深静脉血栓[9]。术中，患者取60°肾侧卧位，护理人员在妥善固定患者的基础上，在其各部位加用硅胶软垫，避免关节处长时间受压，并保证液体输入的通畅；将室温调至24°，对患者暴露的身体部位给予保暖；在右侧手术结束变换体位时，对患者肢体进行按摩；头部垫的头圈要避免压到患者耳朵，同时注意保持患者颈椎的水平位。手术结束时，缓慢将患者体位放平，避免其因体位的迅速变化而影响生命体征的稳定。我们医院有一支经过理论和操作培训、考核，且人员相对固定的专业达芬奇机器人手术团队，护理人员对主刀医生的手术习惯、步骤都比较熟悉。尽管术前做了充分准备，然而首例双侧肾部分切除术的配合对护理人员而言还是很大的挑战。难点在于如何确保患者变换体位时，机器人不断电、器械臂不污染、保护患者麻醉安全及右侧肾创面缝合安全。术前1 d，医护人员将麻醉机、手术床摆放于做右侧肾手术的位置，手术床头部向里、尾部向门，麻醉机吊塔位于头侧。术中，将机器人系统由患者背侧推入，将右边的床旁显示器和左边的CO2气腹机置于脚端；右侧手术顺利结束后，将CO2气腹机移至左边向外，床旁显示器移至右边靠近墙；由洗手护士将机械臂收紧并加盖无菌中单保护不被污染，巡回护士迅速且稳定的将机器人系统移至向门一侧的墙边；移开机器后，由麻醉医生保护呼吸道，手术医生保护右边切口，巡回护士将手术床头向左侧旋转90°，麻醉助手将麻醉机吊塔随之移动至合适位置；取左侧肾侧卧位，建立气腹成功后，将机器人系统由患者背侧推入。此手术路径相对简单，机器人系统不需要大范围移动，可以保证电源不断，一次计费完成双侧手术，即保证患者安全和降低手术费用。

4小结

双侧肾肿瘤在临床上较为少见，同期行达芬奇机器人辅助腹腔镜双侧肾肿瘤部分切除术目前国内未见报道，相关的术中护理配合经验十分欠缺。本手术团队经过术前详细的讨论，总结出这套术中患者体位逆时针旋转90°变更的方案，经实践检验，可以保证机器人在不断电、不污染的情况下，顺利完成一期双侧达芬奇机器人辅助保留肾单位手术。

【 参考文献】

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[8]Thiel D D,Young P R.Robot-assisted radical cystectomy:Room setup,patient positioning,instrumentation,and anesthetic considerations[M].New York:Springer,2014:37-45.

[9]吴小凤,郭澍,宋丽,等.加压弹力袜预防经皮肾镜碎石术后患者下肢深静脉血栓的形成[J].解放军护理杂志,2014,31(16):74-76.

(本文编辑：沈园园)