脑膜炎致高位截瘫孕妇合并压疮的护理

脑膜炎致高位截瘫孕妇合并压疮的护理

熊彩霞，王培红，许丽

(华中科技大学同济医学院附属协和医院 产科，湖北 武汉 430022)

【 通信作者】王培红，E-mail：xhwph0403@163.com

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症性疾病，常引起截瘫等后遗症，严重影响了患者的生活质量。压疮是皮肤或皮下组织因受到压力或混合剪切力而导致的局部损伤，通常发生于身体骨隆突处[1]，是一种较难愈合的慢性伤口。只要截瘫的妇女仍保留着正常的生殖功能与性生活能力，就能正常怀孕。尽管截瘫妇女无妊娠禁忌，但无论对孕妇还是医护人员都是一种挑战，对临床护理工作也有较高的要求。我科于2014年2月收治了1例结核性脑膜炎致高位截瘫伴骶尾部压疮的孕妇，患者脐平面无知觉，未进行麻醉处理，剖宫产产下一男婴，术后母子平安。现将护理体会报道如下。

1病例介绍

患者29岁，2014年2月19日入院。入院诊断：宫内妊娠G1P0孕38+1周，结核性脑膜炎后遗症(双下肢瘫痪)，压疮，胎儿宫内生长受限。入院时患者意识清楚，大小便失禁，下肢瘫痪，脐部以下感觉丧失，骶尾部见3 cm×3 cm Ⅲ级压疮，深达肌层，创面鲜红。查体：T 36.5℃，P 76次/min，BP 94/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；宫高25 cm，腹围88 cm，胎心音142次/min，无阴道流血流液，未扪及明显宫缩。行阴道检查：宫口未开，先露-3。既往史：2012年4月被检查出患有结核性脑膜炎，2012年6月开始出现双下肢瘫痪、大小便失禁等后遗症；2013年10月22日因结核性脑膜炎到医院复查时，产科B超提示中孕约21周。入院后行产科B超提示左枕前胎位，胎头双顶径8.46 cm，头围31.23 cm，腹围31.49 cm，股骨长6.80 cm；超声孕周34+4周，胎儿体质量(2593±389)g；孕妇宫颈长1.6 cm，内口无扩张。经过全科讨论，医务处备案，麻醉科、皮肤科、神经内科会诊，对患者进行全面评估以及患者家属相关疾病告知与手术风险谈话，决定对孕妇实施剖宫产结束分娩。于2月21日未进行麻醉情况下剖宫产产下一男活婴，Apgar评分8~9分。经过精心治疗和护理，术后5 d压疮部位好转，母婴平安出院。

2护理

2.1产前护理

2.1.1胎儿情况监测截瘫孕妇的胎儿生长发育受众多可变因素的影响，包括母体呼吸、循环情况和用药等[2]。护理中须严密监测胎儿常见的生长发育指标和生命迹象。子宫受自主神经支配，子宫体部运动神经来自脊髓的5~10胸段，截瘫孕妇若受损的脊髓节段较高，对胎动、宫缩的感觉会出现不同程度的缺失[3]。该孕妇入院后无明显宫缩，无应激试验(non-stress test,NST)反应型，但自觉胎动频繁，仍不能排除胎儿宫内窘迫的可能。严密观察有无宫缩及阴道流液、流血情况发生，每隔2 h用多普勒胎心仪监测胎心1次，入院后每日9:00、15:00、21：00各监测胎动1 h，行NST 1次/d，持续1 h，并做好详细记录。将该患者作为重点交班对象，各班认真交接，加强巡视，强调最少一个家属陪护，有任何异常情况及时通知医护人员。

2.1.2皮肤护理压疮是截瘫患者的常见并发症，主要与卧床、运动障碍、大小便失禁、营养不良等因素有关[4]。截瘫患者截瘫平面以下皮肤神经营养缺失，容易发生压疮。尤其是在孕中晚期，随着体质量的增加，活动进一步受限，更容易发生压疮。本例患者在入院时骶尾部发现3 cm×3 cm Ⅲ级压疮，深达肌层，创面鲜红。压疮风险评估：Norton评分9分，及时上报医院护理部备案，并按要求每3 d复评1次。请皮肤科会诊指示：用500 ml生理盐水+3支庆大霉素与复方黄柏液交替湿敷，湿敷后用红光灯照射20 min。由于患者大小便失禁，为避免对骶尾部皮肤的进一步刺激，入院后我们及时为患者留置尿管，一方面可以避免尿液对骶尾部皮肤的刺激，另一方面避免充盈的膀胱影响子宫收缩。嘱患者多饮水，预防尿路感染。大便后立即清理，保持患者床单位整洁、干净。定时翻身，每2 h协助翻身1次。考虑到妊娠晚期胎儿的血液供给和氧供，我们尽量让患者平卧与左侧卧位交替，并吸氧30 min，3次/d，平卧位时分别在腰部和大腿部垫2个软枕，让骶尾部尽量腾空。

2.1.3心理支持截瘫患者长期卧床，生活不能自理，身心遭受巨大痛苦；治疗脑膜炎花去巨额费用，容易产生家庭矛盾；再加上过度担心腹中胎儿，对产后哺育缺乏足够自信，患者容易出现焦虑、悲观等情绪。在这种情况下，我们充分理解患者的心情，主动与患者接触、沟通，关心、体贴患者，并进行疏导，同时在生活上给予周密的照料。在此基础上，我们与患者及家属保持有效的沟通，如实报告病情，对于剖宫产术给予适当的解释和宣传教育，讲解医疗方案和护理要求，同时做好患者亲人的思想工作，并通过患者亲人的关怀及安慰进一步给予患者心理支持，使患者树立战胜困难的信心，从而密切配合治疗和护理。

2.2产时监护

2.2.1手术时麻醉的选择缺乏足够的经验是此次手术麻醉的最大难点。李胜平等[5]研究指出，截瘫孕妇剖宫产最常用的麻醉方法为持续硬膜外麻醉，但是使用硬膜外麻醉时，由于脊髓损伤水平以下的感觉和运动功能的丧失，用通常的方法难以判断皮区的扩散，麻药剂量较难掌握。进行全身麻醉可以较好地控制自主性反射亢进[6]；但截瘫孕妇动脉压偏低，全身麻醉时可能引起严重的低血压，并对胎儿造成不良影响[7]。葛秋花等[8]于2005年报道了一例截瘫患者在没有任何麻醉下足月剖宫产的案例。鉴于本例患者脐平面无知觉，我们在未进行麻醉处理的情况下实施了剖宫产手术。

2.2.2预防自主性反射亢进发生自主性反射亢进是截瘫孕妇分娩中最危险的并发症，有报道[9]称85%的截瘫孕妇会出现自主性反射亢进，其典型特征是突发和严重的高血压。自主性反射亢进可以发生在产前、产中(包括剖宫产术中)及产后，但以产中最为危险。其临床症状主要表现为高血压、头痛、鼻塞、面红、出汗、竖毛、肢体不自主活动、意识丧失，甚至死亡[10-11]。故在术中做到持续心电监护，严密监测患者生命体征，特别是血压的变化，注意患者主诉，准备好降压药，当患者出现头痛、鼻塞、出汗、抽搐等自觉症状时及时给予治疗和处理。尽量减少不必要的刺激，操作时动作轻柔，保持环境安静。该患者未出现自主性反射亢进。

2.2.3用药护理术中发现患者子宫肌层菲薄，术后可能发生子宫收缩乏力、产后出血等，遂于胎儿娩出后宫体注射缩宫素20 U，卡贝缩宫素注射液100 μg 静脉滴入。

2.3产后护理

2.3.1密切观察生命体征持续心电监护至产后48 h，巡视病房1次/30 min，严密观察生命体征，询问患者的自觉症状。术后定时按摩子宫，触摸宫底及子宫硬度，仔细观察和详细记录阴道流血情况，发现异常及时处理。该患者术后生命体征平稳，阴道出血量少，子宫质硬，未出现自主性反射亢进。

2.3.2体位管理该患者术中未行麻醉，故术后每隔2 h变换1次体位，以左右侧卧位交替；为保证患者晚上睡眠质量，夜间每隔4 h改变1次体位。每天按皮肤科要求对压疮部位进行护理。患者在住院期间压疮部位未扩大，并出现好转。

2.3.3预防感染遵医嘱给予抗生素预防感染。该患者在术后第3天复查尿常规示白细胞++，考虑可能因为患者长期留置尿管，慢性刺激引起尿路炎症所致。嘱患者多饮水并行会阴擦洗2次/d。出院当天复查尿常规，结果显示恢复正常。

2.3.4母乳喂养的护理除部分颈髓截瘫等高位截瘫妇女外，截瘫产妇有正常泌乳反射。但截瘫产妇母乳喂养有一定困难，责任护士需协助患者实施早接触、早吸吮、早开奶。告知母乳喂养的好处，帮助其建立母乳喂养的信心。婴儿每次吃奶前先吸吮母亲乳头，刺激乳汁分泌，在按需哺乳的前提下，慢慢过渡到纯母乳喂养。该例患者在出院时能在家属协助下进行母乳喂养。

3小结

临床上截瘫孕妇较少见，无论妊娠还是分娩，对截瘫患者及医护人员来讲都是很大的挑战，尤其是截瘫合并压疮者。术前做好充分的准备、加强皮肤护理及心理护理；术中密切观察生命体征的变化，预防自主性反射发生，及时对症处理；术后加强观察，避免产后出血及各种并发症的发生，确保母婴安全。

【 关键词】脑膜炎；截瘫；压疮；孕妇；剖宫产

【 收稿日期】2014-12-01【 修回日期】2015-05-20

【 作者简介】熊彩霞，本科，护师，从事妇产科护理工作

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.016

【 中图分类号】R473.71

【 文献标志码】A

【 文章编号】1008-9993(2015)13-0053-03

【 参考文献】

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(本文编辑：仇瑶琴)