跨理论模型在健康行为改变中应用的研究进展

·综述·

跨理论模型在健康行为改变中应用的研究进展

孔德华1，陆皓2，汉瑞娟2，李娟2，朱鑫华2，董鹤3

(1.兰州军区兰州总医院 消化内科，甘肃 兰州 730050；

2.兰州军区兰州总医院 护理部；3.兰州军区兰州总医院 血液内科)

【 基金项目】部队卫生和疾病防控应用性研究项目

(13BJYZ54)

【 通信作者】陆皓，E-mail：luhaoo312@163.com

跨理论模型(the transtheoretical model of change,TTM)又叫行为分阶段转变理论模型(the transtheoretical model and stages of change)，其作为综合性和一体化的心理学研究方法，近年来在健康行为领域的应用极为成功，该模型已用于众多健康行为改变研究，目前在国际上应用亦十分广泛。健康行为(health-related behavior)指个体为了预防疾病、保持健康所采取的行为，包括改变健康危险行为(如吸烟、酗酒、无保护性行为等)、采取积极健康行为(如经常锻炼、定期体检、节制饮食等)以及遵医行为[1]。近年来，随着健康心理学领域对疾病的关注点从干预和治疗转向对疾病的预防，健康行为及其改变理论越来越受到心理学、公共卫生学、社会学等多学科研究者的重视[2]。行为改变理论就是通过以理论为基础的行为干预和健康教育，逐步改变人们的健康相关行为，最终提高健康[3]。本文综述TTM的概念、内容及其近年来应用于健康行为改变的研究进展。

1TTM的概念

TTM是由美国罗德岛大学心理学教授Prochaska等[4]于20世纪70年代末创立的行为改变理论模型，这一理论模型最初被应用在心理治疗中修正问题行为和不良嗜好，后来被应用在不同领域的行为改变研究中。该模型指出，个体所处的行为改变阶段是动态循环变化的，并可分为前意向、意向、准备、行动和保持等5个阶段。TTM认为行为的变化是渐进、分阶段、螺旋式的复杂发展过程，这种改变可能会呈前进式特点，从一个阶段向下一个新阶段发展，但也可能出现后退问题[5]。TTM是一个有目的的行为改变的模型，它把重点集中在行为改变方面的个体的决策能力上，而非社会的、生物学的影响力[6]。TTM理论模型提出，个体行为变化是一个连续过程而非单一事件，对所处不同阶段的个体应采取不同的行为转换策略，促使其向行动和保持阶段转换。该理论模型解释了行为变化是如何发生，并描述了如何改变不良行为和获得健康行为的完整过程[7]。

2TTM的内容

TTM的内容架构分为四大部分：变化阶段(the stage of change)、变化程序(the process of change)、自我效能(self-efficacy)和决策平衡(decisional balance)。TTM的四个组成部分结合了3个维度的变化：变化阶段、变化过程和变化水平。变化阶段反映了人们在何时产生行为改变；变化过程体现了人们的行为改变过程；贯穿于变化阶段和变化过程中的自我效能和决策平衡反映了影响个体行为改变的因素，这些因素体现了不同的变化水平。在TTM中，变化阶段是模型的核心，指的是行为发生的时间，各行为变化阶段的划分参考了行为改变的时间性、动机和恒心层面[8]。

2.1变化阶段TTM将个体的行为改变过程分为5个主要变化阶段，包括：前意向阶段(pre-contemplation stage)、意向阶段(contemplation stage)、准备阶段(preparation stage)，行动阶段(action stage)、保持阶段(maintenance stage)。这些变化阶段反映了个体行为变化的意图，是一个连续的过程[9]：前意向阶段指人们尚未意识到自己行为的问题点，在可预见的未来还没有想要采取行动的阶段，通常在进行测试的6个月以后；意向阶段指人们在未来6个月想要有所改变的阶段；准备阶段指人们在不久的将来想要采取行动的阶段，通常是指在接下来的30 d内(通常已经试图进行改变，或已经做出某种努力来为真正的改变做好准备)；行动阶段指人们在过去的6个月内在生活方式上已经有了显著的改变，但是行为改变仍然是新的、尚未稳定的变化(问题行为故态复萌的风险性仍旧很高，需要防止行为退回到前一阶段)；维持阶段是指人们的行为改变至少持续了6个月以上的时间，行为变化已经变成一种习惯(退回到前意向阶段的风险性降低，环境性诱因的影响逐步减少，对行为改变的信心在逐步增加)。

2.2变化过程变化过程包括内隐性与外显性的活动，是个体为修正其行为而运用的认知、情感、行为和人际之间的策略和技巧。这些程序是人们在从一个阶段过渡到下一个阶段的活动应用中需要或者使用的独立变量[10]。经研究发现10个最常见的变化过程、设计经验层面以及行为层面[11]，其中经验过程包括：意识唤起(consciousness raising)；生动解脱(dramatic relief)；自我再评价(self reevaluation)；环境再评价(environmental reevaluation)；社会解放(social liberation)；行为过程包括：帮助关系(helping relationship)，反条件作用(counter conditioning)，强化管理(reinforcement management)，自我解放(self liberation)，刺激控制(stimulus control)。

2.3自我效能TTM中运用的自我效能结构整合了Bandura[12]的自我效能理论和Shiffman[13]的对行为改变的故态复萌阶段与保持阶段的应对模型。环境性诱因与自信心是自我效能两个重要的伴随结构。其中，自信心代表了在特定情景下人们拥有的信心能使应对高危险而不是退回到不健康行为或者高危险习惯中[14]。环境性诱因[15]反映了在中等困难情形下参与一个特定行为的欲望强度。

2.4决策平衡决策平衡描述了个体行为改变发生与否的原因及重要性，它是TTM的决策部分[16]。通过对TTM的经验测试，形成了决策平衡的稳定结构：即正面因素和负面因素，也称为行为改变的知觉利益和知觉障碍，是TTM中两个重要的中间结果变量。知觉利益是行为改变的积极方面，或是行为改变的益处和理由(行为改变的原因)；知觉障碍是行为改变的消极方面，或是行为改变的障碍(不发生改变的原因)[17]。这两个维度已被许多以TTM为基础对不同问题行为进行的研究所证实。

3TTM应用于健康行为改变的进展

3.1国内TTM在健康行为改变中的应用进展TTM最初应用于戒烟行为[9]，在随后的20多年中，TTM广泛应用于各种健康行为改变研究，主要包括两个方面的作用：一方面，改变人的不健康行为如戒烟、戒酒、戒毒、控制体重等；另一方面，帮助人们培养良好的有益健康的行为，如定期锻炼身体、合理膳食、安全性行为、防止紫外线过度辐射、预防乳腺癌、压力管理、组织变革、合理消费行为等[18]。这些问题行为大都来自医学临床和公共健康立场上，并且都和不断增加的病态、死亡率以及生活质量降低等问题密切相关。

近年来，在健康行为改变方面，TTM的应用变得更加广泛和有效。焦娜娜等[19]的研究表明，TTM应用于控烟干预中，使吸烟者每日吸烟量减少，尝试戒烟次数增加，室内吸烟状况改善。TTM建构的健康教育对促进高血压患者戒烟是有效的，帮助他们提高了戒烟意愿及降低了每日吸烟支数[20]，同时降低高血压病患者血浆纤维蛋白原、高敏C-反应蛋白的水平，有助于血压的控制及减少高血压病患者发生心、脑血管事件的风险[21]。黄锦屏等[22]认为TTM的分阶段干预能有效促进高血压患者的行为改变，提高患者的行为依从性，从而达到降压和提高生活质量的目的。陈小芳等[23]的研究表明，TTM应用于高血压患者的低盐饮食健康教育中，患者的低盐饮食意愿加强，食用高盐食物的频率下降，健康教育措施效果肯定。动机性访谈及TTM干预能更好地提高社区老年高血压患者服药依从性、生活方式各指标、自我效能、行为依从性、血压达标率，值得在社区老年高血压患者中推广[24]。徐莉等[25]运用TTM对中小学生久坐行为进行干预也取得了显著的作用。在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者行为改变过程中，戴文英等[26]应用TTM分阶段采取针对性的治疗措施，取得了一定的疗效。孙凤伟等[27]和王晓洁等[28]应用TTM综合护理干预，提高了慢性阻塞行肺疾病患者的生活质量，改善了患者的心理健康状况和自我效能水平。在减肥的应用中，周乐山、张雪燕等[29-30]研究表明利用TTM干预策略可以使肥胖儿童的社交焦虑感降低，并可帮助提高肥胖儿童的自尊。同时，基于TTM的护理干预和健康宣教还被应用于PCI术后病人健康行为[31]、心力衰竭患者自我护理行为[32]住院冠心病患者抑郁管理[33]、癌症患者癌性疼痛管理[34]等方面，均取得了较好的成效。

3.2国外TTM在健康行为改变中的应用进展在国外，TTM被研究应用于不同领域的行为改变。TTM在成年人的戒烟应用中已经取得了显著效果[35]，Velicer等[36]利用TTM采用专家系统对吸烟者控烟的研究表明，戒烟率在22%～26%，仅次于药物疗法。在伊朗针对40~65岁的女性进行了一个关于应用TTM预防骨质疏松的干预调查，主要是通过在干预组进行分阶段提高肌肉力量和身体平衡训练，在控制组则没有干预。干预后训练组表现为身体活动显著改善，而对照组则没有显著的改变;结果证明，TTM在身体活动干预上有很好的可应用性[37]。以行为改变为目的的健康教育已成为国内外的研究热点，在众多的理论指导中，阶段性改变模式在改变糖尿病患者行为中取得了很好的效果[38]，能提高糖尿病患者自护行为能力，达到降低血糖目的[39]。Genberg等[40]发现基于TTM的管理能促使HIV患者坚持服用抗逆转录病毒药物，Finnell等[41]研究表明应用TTM可促进卫生保健系统的完善成熟，Grossschadl等[42]利用TTM研究奥地利人不同运动习惯和强度与吸烟、体重指数的关系，Sarbandi等[43]用结合TTM的干预手段有效促进了伊朗成年人戒烟的心理和行为的产生。同时，还有学者研究发现TTM在口服避孕药行为依从性[44]、跨专业的教育制度改革[45]、素食主义饮食行为塑造[46]、营养援助计划教育(supplemental nutrition assistance program education,SNAP-Ed)[47]、口腔清洁与个人心理的关系构建[48]等都有明显的效果和促进作用。

4小结

TTM作为综合性、组合性的健康行为改变理论模型，是在广泛借鉴多种理论并不断进行优化和完善的基础上形成的，这一特点决定了TTM的开放性，决定了它必须不断地汲取各种新的、有前途的理论思想。TTM在个体层面上描述、解释和预测行为的改变是很好的，但在面对群体时，有不少问题需要详细考虑。不同的人群对阶段匹配干预会有不同的应答，需要注意研究文化对干预方案的影响。TTM像其他理论模型一样，只能从某一角度来阐明行为改变的规律，不可能解决行为干预的所有问题，需要的是具体问题具体分析和创造性的应用这一模型。此外，该理论所提出的5个阶段尚不清晰，在概念上存在含糊、不明确的地方，因此对各变化阶段的测量不尽如人意，将会直接影响到预测和干预的效果[49]。TTM应用于健康行为改变的研究从建立至今不到40年时间，其理论架构仍在不断完善和发展，研究领域在不断拓展，研究方法在不断探索和更新。因此，对于健康行为的TTM研究需要采取更开放的态度，更广阔的研究视野，运用更灵活的研究方法，为健康行为发展提供积极有效的理论模型；同时，应推动TTM的研究范围从医学领域向社会其他领域拓展和利用，让更多的社会行为都可以运用这个模型，进而创造更大的社会价值。

【 关键词】跨理论模型；健康行为；行为改变；研究进展

【 收稿日期】2014-12-03【 修回日期】2015-04-26

【 作者简介】孔德华，本科，护师，从事临床护理工作

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.008

【 中图分类号】R197.323

【 文献标志码】A

【 文章编号】1008-9993(2015)13-0028-04

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(本文编辑：陈晓英)