建湖县基本公共卫生服务项目实施情况及思考

张国霞

近年来，建湖县在实施基本公共卫生服务项目工作中，严格把握《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》，结合县域实际，创新工作机制，突出重点环节，取得了一定成效，推动了全县公共卫生事业的快速健康发展。

1 实施效果及主要做法

1．1 基本公共卫生服务能力概况 建湖县隶属盐城市，全县总面积1 160平方千米，陆地面积906平方千米，全县常驻人口73．8万人。辖 13个镇(区)，17家基层医疗卫生单位，其中，中心乡镇卫生院5家，一般乡镇卫生院12家。

1．2 取得成效 我县自2009年开展基本公共卫生服务项目均等化工作以来，认真抓好基本公共卫生服务的各项工作。2009—2014年间，随着项目工作的深入开展，重点人群的服务质效进一步提升，尤其是居民健康档案、慢性病患者健康管理等重点难点工作得到逐年提升。2014年，开展11类43项基本公共卫生服务。为全县居民建立电子健康档案54．7万份，电子建档率74．1%。开展了多反复、广覆盖的健康教育活动，一类疫苗的接种率均达99%以上。建立健全传染病报告管理制度，疫情及时报告率、处理率均达100%。孕产妇、0～6岁儿童、65岁以上老年人及精神疾病患者的健康管理率均达95%以上。高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率达80%以上，老年人中医体质辨识、儿童中医调养规范开展率达40%以上，规范卫生监督协管服务，各类相关信息上报、处置及时。2014年被江苏省卫计委确定为基本公共卫生服务项目工作联系点。

1．3 主要做法

1．3．1 加强领导，落实责任。成立项目办公室，配备专职管理人员负责基本公共卫生项目管理工作。将任务责任细化到各基层医疗卫生单位，建立一把手总负责、分管领导亲自抓、公卫人员具体做、临床人员全力协作的格局，为我县基本公共卫生服务项目工作提供了坚强的组织保障。

1．3．2 着力强化项目业务宣传培训。建立健全项目培训制度，将项目培训工作纳入年度工作计划，定期举办专题培训班，基层医务人员培训率达到100%。切实强化疾病预防控制、妇幼保健、精神病防治、卫生监督等专业公共卫生机构和综合医院对基层医疗卫生机构的业务指导和技术支持，将指导基层开展基本公共卫生服务项目纳入对专业公共卫生机构的绩效考核内容，督促专业机构主动履行指导职责，建立分工明确、协调互动的业务协作关系，帮助基层提升服务能力和服务水平，促进服务质量和效率的提高。在县城，通过电视、广播、报纸和网站等多种渠道，广泛宣传基本公共卫生服务项目工作。在农村，各镇(中心)卫生院积极主动深入村居，通过发放宣传单、张贴标语、开办讲座等多种宣传形式大力宣传。落实项目公示制度，将基本公共卫生服务内容纳入基层医疗卫生机构信息公开范围，使城乡居民都了解项目的服务内容和免费服务政策，主动接受社会和群众的监督。

1．3．3 重点抓好项目资金落实。我县成立卫生审核支付中心，规范资金使用。建立健全基本公共卫生服务项目经费保障机制，将补助资金纳入财政预算，采取“当年全额预拨、次年考核结算”的方式，将基本公共卫生服务项目经费预拨到基层医疗卫生机构，次年根据绩效考核结果结算。加强对项目资金日常管理，做到专款专用，杜绝截留、挤占、挪用和拖延拨付等现象的发生。严格按照项目实施方案和各级各类医疗卫生机构实际承担的基本公共卫生服务项目任务分配补助经费，并将资金拨付与项目考核挂钩，使经费补助与项目任务相匹配，做到“费随事走”。

1．3．4 加强督导检查，严格绩效考核。年初制定了《建湖县基本公共卫生服务项目工作任务评细则》和《2014年基本公共卫生服务工作量与补助标准》，明确了各单位应服务的内容和数量，规范考核内容、考核指标和考核方法。县卫生局、县财政局对基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目实施情况实行季度督导1次、半年考核1次的工作制度，且抽查乡镇辖区内的1个村进行现场核查，每季度督查时抽取不同的村(居)。3年内，督查覆盖了全县绝大部分村(居)，根据考核结果发放补助资金。

1．3．5 狠抓重点环节，统筹全局，全面提升项目运行质量。针对基本公共卫生服务项目实施过程中的难点问题，采取有效措施。一是以65岁以上老人等重点人群管理为抓手，开展规范的健康管理服务，加强对慢性病和重性精神疾病患者的管理，将登记管理的高血压、糖尿病患者人数分别提高到当地患病人数的50%以上，推进居民电子健康档案建设，进一步提高居民电子健康档案建档率和使用率。二是进一步提高预防接种、传染病与突发公共卫生事件报告处置、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理等工作的质量。三是组织学习交流，熟悉卫生监督协管、中医药服务利用等新增项目工作的规范要求，积极探索适用于基层的操作方法。

2 存在不足

2．1 信息化管理程度低 重点人群的健康管理难以长效推进 当前农村网络信息化尚未普及，电子健康档案尚未实现与就诊系统的对接，难以在居民就医时及时补充完善。目前，虽已建立了纸质的健康档案，但储存与保管耗费大量的人力，且查找和使用不方便，形成“死档”。医务人员对健康档案的建立缺乏主动性和积极性，健康档案建档、更新工作主要依赖乡村医生，工作量大，且经费与人员配备明显不足。相关软件开发滞后，信息互联互通不畅，导致健康档案使用率不高，更新不及时，影响到档案的管理质量和应用效果。

2．2 人才缺乏 健康管理质量难以提升 不少镇(中心)卫生院存在公共卫生专业人员数量严重不足现象，有些乡镇的基本公共卫生服务无法满足辖区人口服务对象的需求。在对基层的督查考核过程中发现，镇级公共卫生服务人员大都是从行政岗位、护理岗位转调过来的，真正系统掌握公共卫生专业知识的人员较少，对村级的培训指导欠到位，制约了基层公共卫生服务质量的提高。村级公共卫生服务主要依靠乡村医生，全科医学知识程度不高，服务水平跟不上项目发展的要求，服务健康管理质量难以提升。基本公共卫生服务内容包含11大类，涉及面广，服务人数众多，工作量大。服务人员普遍反映，工作压力远高于其它科室，薪酬与实际工作量不对等，挫伤了公共卫生服务人员的积极性。

2．3 医务人员沟通不到位 群众依从性较差 一是部分群众对基本公共卫生服务的认知不到位，参与的积极性不高。群众对乡镇卫生院的技术水平不认可，对乡镇卫生院的期望过高;在农村，以老幼群体为主，健康观念意识不强，往往需要上门服务。二是乡镇卫生院体检结果未及时反馈给服务对象，没有及时将发现的高危人群主动纳入管理，服务不到位，让部分群众没有切身体会到公共卫生服务带来的实惠效应，致使开展健康管理服务时难以主动参与。

2．4 乡镇卫生院对村级工作指导督查不到位 面上工作进展不平衡 部分乡镇卫生院的服务功能弱，对辖区内的项目工作管理不力，未根据实际情况制定合理有效的督查考核措施，对镇、村两级职责界定不够清晰，项目职责及各项任务的认识不够到位，信息沟通与共享不够充分，未能统筹兼顾辖区内的整体工作。多数乡镇卫生院未能每月对村级工作进行督查指导，考核不到位，只重“点”，未及“面”。

3 建议

3．1 完善镇村两级公共卫生服务人力资源配置［1］提高服务水平 尽管近年国家相继出台了相关政策以加强基层卫生服务体系建设，但基层卫生服务体系专业人员依然缺乏，镇村卫生人力资源还处于劣势。基层医疗机构特别是基本公共卫生服务人员大部分工作是社会效益工作，经济创收少，工作量大，但福利待遇较临床医疗人员低［2］。乡镇卫生院要按每万常住人口1．5～2名的比例配置公共卫生服务人才，尤其是预防医学专业人才。政府要加大投入，改善基本医疗卫生人员的工作、生活环境，同时采取激励机制，提高公共卫生服务人员的福利待遇。卫生行政部门要通过人员培训、进修或引进等方式扩大全科医学和预防医学专业队伍，通过调整薪酬机制或者采用给予基层工作人员特定补助等形式，提高基层专业人员的工资待遇。拟定中长期培训规划，扩大培训覆盖面，提高行政管理人员的管理能力和基层医务人员的服务技能，切合基层工作特点，采用网络教育和现场培训演练等方式相结合，进行阶段的考核验收，注重培训实效。充分利用乡村医生这支队伍，按照基本公共卫生服务工作量的40%分配给乡村医生，并定期进行绩效考核，实施乡村一体化管理。加强绩效考核，确保各项工作任务落到实处，最大限度地提高居民获得公共卫生服务的可及性［3］。

3．2 促进县、镇、村三级公共卫生服务机构合理分工、有效协作 要进一步健全专业公共卫生机构和中医医疗机构与基层医疗卫生机构协作机制，发挥其在宏观人群管理、疾病监测、数据分析、培训指导、绩效考核等方面的作用和优势。镇村两级医疗卫生机构是实施基本公共卫生服务项目工作的主体，其中，镇级承担60%以上的工作，且负责对其辖区内的村级单位的指导考核，因此，充分发挥乡镇一级的管理职能对于做好项目工作尤为重要。乡镇卫生院比较了解群众的需求，在长期的工作中，积累了一套管理乡村医生和与基层群众沟通的技巧。应进一步落实考核评价制度，镇级定期下派专业人员到村级考核评价服务质效，以考核结果结算项目补助经费，并作为评优依据。按照“突出重点、提高质量”的原则，重点巩固现有服务项目，提高服务规范程度，提高居民感受度。目前，村级的工作人员未增加，服务水平未得到有效提升，乡村医生签约服务、健康管理团队还处于摸索、开展阶段，要慎重考虑是否增加村级的项目工作任务。同时，为巩固三级医疗卫生网络的网底，提高乡村医生的待遇，政府应探索多种路径，增加投入，不能局限于基本公共卫生服务项目工作经费。

3．3 改善考核机制 逐步探索第三方评估制度尝试成立独立考核机构，改善考核流程，点面结合，将考核组与业务督查指导组相分离。项目工作的质效是评价项目实施状况的第一要素。基本公共卫生服务的对象是基层老百姓，考核应深入镇村，获得第一手资料，通过实践进一步探索公平、合理、高效的评价指标体系。可以尝试通过健康管理公司进行监督，推行第三方评估制度是公共管理理论中完善项目管理的一项重要措施，是从机制上约束和规范项目管理行为的重要保障［4］。当然，第三方机构不了解卫生工作，评估时容易出现偏差，作为卫生行政部门，应对评估措施的制定、评估过程、评估结果的分析提出合理化的建议，从而促进第三方评估的顺利进行。对于第三方评估可逐步推进，可选择部分易于考核、专业性不太强的项目先行试点，进行阶段性的考核评估，逐步增加新的项目。

3．4 加强组织管理 将项目工作与其他相关工作有机结合 针对当前老百姓参与度不高的现状，在基层，应该继续以群众喜闻乐见的形式(如健康咨询、赠送印有宣传内容的纪念品、送戏下乡及社区等)加大宣传力度，提高全民的健康意识和观念，形成全民参与的格局。推广以全科医生为核心的健康管理团队服务、签约服务，探索合理高效的工作措施，将基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康管理及群众个性化需求延伸服务等相结合，以服务对象为中心，提供综合、连续、动态的覆盖全生命周期的卫生服务，促进基本公共卫生服务深入开展。以居民健康档案的建立维护更新为切入点，建设好社区卫生信息系统这个“信息岛”，通过开放的体系结构，将众多的社区“信息岛”连接成为完整的“信息大陆”［5］。完善服务模式和项目管理方式，项目中的各大类工作，要有机结合，不得割裂，避免重复劳动，提高工作效率，提升服务质量。

1 刘伊凡，马才辉．国家基本公共卫生服务项目乡村两级职责分工现状分析［J］．中国卫生经济，2013，32(9):72 －75．

2 李秀霞，黄时勇．基层医疗机构基本公共卫生服务人力资源现状［J］．现代医院管理，2013，11(5):32－34．

3 陈竺，刘谦．在国家基本公共卫生服务项目推进会上的讲话［N］．卫生政务通报，2011－09－15(1)．

4 景思霞，陈菲，陈娱瑜，等．基本公共卫生服务第三方评估链模式研究［J］．中国全科医学，2014，17(10):1107 －1108．

5 罗爱静．卫生信息管理学［M］．北京:人民卫生出版社，2013:136．