护理病历质量现状分析与改进对策

黄 璐

护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，主要包括体温单、医嘱单、护理记录单(危重患者护理记录单等)。它记载了患者治疗护理的全过程，反映了病情演变的过程，起着重要的举证作用，是重要的法律依据［1］。因此，临床护士应该科学、明确、及时、客观、真实地记录护理文书。我院护理部将护理病历质控作为质量管理的重点，加强了环节质量和终末质量监控，形成了每月抽查运行病历，每季定期检查归档病历的长效机制，并对存在问题及现状进行原因分析，制定改进措施。

1 护理病历质量现状

2014年1—6月，我们共检查运行病历和归档病历810份，发现护理病历存在问题14项，共计329例，统计结果见表1。

表1 2014年1—6月护理病历主要问题构成

2 原因分析

2．1 法律意识淡薄 护士只注重专业知识的学习，对相关法律法规接触较少，造成法律意识不强，缺乏自我保护意识。护理记录中不认真、不严谨，出现随意涂改、漏签、代签名，书写字迹潦草。护理记录前后矛盾，病人病情变化时不及时记录等现象。

2．2 重视程度不够 护士往往只重视执行医嘱，注重操作，而忽视记录，故在记录中只局限于疾病症状、治疗等，不能很好地体现护理措施及效果。一些护理管理者常忙于科室的日常琐碎事务处理，而疏忽对护理病历的管控，检查督促不到位，对发生的问题不能预见性干预，出现问题时才开始警觉。

2．3 护士整体素质不高 责任心不强 部队医院编制体制调整后，护理队伍中大部分为聘用制护士，人员流动性大，基本功不扎实，护理人员观察能力、与患者沟通交流及书写表达能力参差不齐，此外，部分年轻护士缺乏良好的慎独精神和责任心，不能客观、真实、全面地反映病人的病情及护理措施。

2．4 护士人力配置不足 由于护士流动性大、人员偏少、工作量大，书写各种记录需要占用护士的时间和精力，使护士身心疲惫，产生忙操作、草记录的现象，导致有些护理记录不及时而且过于简化。

3 改进对策

3．1 加强法律知识教育 对护理人员进行医疗行政法规教育及培训，强化护士的法制观念，使护士充分认识护患之间的关系是一种法律关系，护士只有学法、懂法、守法，才能从根本上杜绝护理纠纷的发生，从而确保护理质量，使每个患者都能得到安全、满意的服务［2］。

3．2 健全护理病历质控体系 强化护理病历质量管理，实施从基础质量、环节质量到终末质量的多重质量控制与持续改进。按个人自查—责任护士分床质控—终末病历质控护士检查完善，护士长随时检查督导，护理部每月抽查运行病历、每季定期检查归档病历的方式进行。对检查督导中存在的问题及时点评、指导，限期整改并严格进行考核评比，考核结果与奖惩挂钩。

3．3 提升护理队伍整体素质

3．3．1 加强专业知识学习。护理病历书写质量反映了护士综合素质和整体水平，护士缺乏护理病历书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性［3］。因此，院训与科训要一齐抓，坚持每日晨间提问，每周1次业务学习，每月1次护理教学查房和护理专题讲座，定期开展“三基三严”训练。鼓励护士参加继续教育项目的学习，使护士的综合素质得到提升。

3．3．2 开展护理病历专项培训。制定完善护理病历书写规范和评分标准，明确书写格式及要求，组织全体护理人员认真学习落实，熟练掌握和运用，提高各级护理人员观察、分析、解决问题的能力及护理记录的基本功。加大健康宣教程度，了解患者心理动态，使患者更好地配合治疗与护理，记录好患者的身心变化，使护理记录避免过于主观性［4］。同时，简化护理病历书写，减少护士记录的重复性，将时间还给护士，将护士还给病人。

3．4 合理配置护理人力资源 根据工作量的不同合理配置护理人力资源，同时兼顾各层次护理人员比例，进行弹性排班，提高管理效能和管理质量，确保护理安全。

4 结果

采取以上对策后，2014年7月以来，我院护理病历书写质量大大提高，存在的问题得到了较大的改进，2014年7—12月共抽查796份病历，存在问题182例，比2014年1—6月同期下降17．8%。统计结果见表2。

表2 2014年7—12月护理病历主要问题构成

5 讨论

我们要严格认识到护理病历的法律特性，在书写护理病历时要有高度责任感，不断强化法制观念，提高整体素质，熟练掌握护理病历书写规范要求，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进行护理体检，细致观察病情，还要增强书写中的法律意识，客观、真实书写护理病历［5］。同时，护理管理者要加大检查督促力度，及时纠正问题，严把终末质量关，才能保证护理病历质量得到持续改进。

1 高玲，柳文清．实施护理文书全面质量控制有效规避护理风险［J］．国际护理学杂志，2007，26(8):865．

2 王颖，张利岩，胡英兰，等．护理文书应强化“五性”［J］．武警医学，2002，13(9):567－569．

3 刘静，董燕鸿．提高护理病历质量的措施和效果比较［J］．吉林医学，2010，31(36):6838．

4 谢德娥，唐丹．护理文书质量的主要缺陷原因分析及对策［J］．实用心脑肺血管病杂志，2011，19(1):134．

5 王华芬，任蔚虹．应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨［J］．中国实用护理杂志，2004，20(8):66．