基层医疗卫生服务绩效考核体系的建立与应用

钱 毅

实施基层医疗卫生服务绩效考核制度，建立健全补偿机制是新医改的重要内容，是保证基本药物制度实施，保障基层医疗卫生机构有效运行，维护基层卫技人员工资待遇，稳定基层卫技队伍，缓解农村居民“看病难、看病贵”的基础，也是医疗卫生事业单位收入分配制度改革的重要内容和有效举措。泰州市姜堰区从2011年起实施基本药物制度，随后开展基层医疗卫生服务绩效考核机制探索，逐步建立绩效考核体系，取得了较好成效。

1 背景

1．1 基本情况 泰州市姜堰区位于江苏省中部，辖区总人口79．31万，其中农村人口36．87万。辖区卫生机构数量301个，其中县级医疗机构包括三级中医院1所，二级综合医院3所。基层医疗机构包括乡镇卫生院21所和村卫生室193个。卫生人员总数为3 547人，其中卫生技术人员3 064人。

1．2 面临挑战

1．2．1 薪酬制度过于传统。基层医疗卫生机构仍然延用传统的事业单位的薪酬管理办法，这种分配模式在管理上过于死板，给予医院的自主空间小，档次间差距过小，工资水平很难拉开距离。工资发放的主要依据为工作年限、职称级别、任职岗位，而与工作绩效、风险、强度关联甚微，更无法区分不同医疗个体所创造的服务价值。“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的目标难以实现。

1．2．2 公益性难以体现。乡镇卫生院主要收入来源为业务收入、农村公共卫生项目经费和财政补助，原财政补助水平低，药品收入占人员工资总量的比例高，2010年药占比达60%以上。基层医疗卫生服务人员虽然执行事业单位工资制度，但各单位普遍采取奖金激励的办法，将工资收入与业务收入直接挂钩，此举直接导致基层医疗卫生服务逐利倾向，医务人员片面追求经济利益，忽视社会效益。“滥检查”“大处方”等过度医疗行为屡禁不止，完全背离乡镇卫生院回归公益性的医改要求［1］。

1．2．3 服务能力下降。乡镇卫生院实施基本药物制度后，按“核定任务、核定收支、考核补助”的办法实行财政补助政策，实际产生“卫生院多赚，财政就少补”的状况，导致卫生院服务效率下降和服务能力萎缩。2010年参合农民在卫生院住院的就诊病人占全市新农合住院病人的33．9%，2011年下降到28．8%，在二级医院就诊的新农合住院病人增长25．6%。因此政府在实施基本药物制度补贴后，如何调动乡镇卫生院和工作人员积极性，提高服务质量、数量及服务效率，成为基层医疗卫生体制改革的关键点。

2 主要做法

2．1 学习先进地区经验 开展绩效考核前期调研2011年9月，区卫生局领导带领各相关职能科室负责人远赴绩效考评工作开展较好的陕西省眉县考察学习，深入到当地两家卫生院进行实地调研，基本掌握了眉县开展三级绩效评价的基本框架、运行体系、操作程序、关键环节、存在问题及持续改进措施。根据学习考察情况撰写考察调研综合报告，组织局机关卫生管理人员学习交流。开展基层医疗卫生服务绩效考核预调查，向卫生院各级各类人员发放调查问卷500余份，详细了解基层医务人员对建立绩效考核体系的想法及支持程度。

2．2 建立组织网络 加快绩效考核配套改革 区卫生局成立基层医疗卫生机构绩效考评工作领导小组，组建了绩效考评专家库，具体负责绩效方案的调研制定、督查指导、考核评估、持续改进等。基层医疗卫生服务绩效考核体系建设涉及卫生事业管理的诸多方面，区卫生局从与绩效考核关系最为密切的人事和财政入手，加快绩效考核相关配套政策改革。根据市政府《深化全市基层医疗卫生机构人事制度改革实施意见》要求，围绕服务功能和服务范围按每万常住人口配备14名医师的标准对全区基层医疗卫生机构重新核定了编制。严格设置岗位类别、岗位等级和确定岗位结构比例，明确岗位任职资格条件，全部实行岗位竞争上岗，签订了聘用合同，顺利实现基层卫技人员从身份管理向岗位管理的转变。成立卫生财政集中支付中心，对卫生院初步完成收支两条线管理。对现有人员工资状况调查摸底，认真清理核查和规范各类津贴和补贴，重点做好财政补偿政策调整工作，在严格考核和有效监管的基础上对卫生院实行“核定任务、核定收支、差额补助”的新机制。

2．3 反复研讨论证 制定绩效考评实施方案

2．3．1 考核原则。坚持公益性原则，坚持绩效与社会效益挂钩，不与业务收入挂钩;坚持客观公正原则，科学合理确定考核内容与标准并综合评价和合理量化;坚持综合考核原则，以服务数量、服务质量和群众满意度为主要考核指标，定量和定性考核相结合;坚持科学发展原则，遵循卫生事业发展规律，完善内部管理和财政补助政策;坚持奖优罚劣原则，将绩效考评结果与财政补助、院长奖惩及工作人员收入水平挂钩［2］。

2．3．2 考核内容。评估内容分为综合管理、公共卫生服务、基本医疗服务、满意度评价4方面，考核周期为半年，根据考核结果确定优秀、合格和不合格3个等次并履行公示与反馈程序。

2．3．3 结果应用。区卫生局根据绩效考评结果对卫生院全年奖励性绩效总量进行重新核定，考核不合格的按单位奖励性绩效工资总量的80%进行核定，核减部分用于核增考核优秀单位奖励性绩效工资总量。对考核不合格的单位的院长进行诫勉谈话，连续2年不合格对主要负责人进行调整。

2．4 规范程序步骤 加强绩效考评进程管理 严格执行基层医疗卫生服务绩效考核流程与要求。在考核方法上做到4个“结合”。一是直接评估与间接评估相结合。直接评估包括听取工作汇报、分析统计数据、查看原始资料、现场调查等。间接评估包括问卷调查、信函电话随访、座谈访谈等方法。二是平时考核与年终考核相结合。工作数量、社会满意度以及特色工作以年终考评为主，占60%，经济运行考核与工作质量评价平时考核，占40%。遇有重大工作或突发性应急工作，完成工作任务后及时进行专题考核。三是自我评估与政府考核相结合。考核前由各基层医疗卫生机构自评，卫生局在自查基础上实施考核，核定工作数量，检查工作质量。四是行业牵头与部门参与相结合。社会满意度调查，通过政府采购形式，委托中介机构按比例随机抽样调查。为确保整个考评过程公开、公平、公正，在基层医疗卫生服务绩效考评实施过程中建立并使用4种机制:一是监督机制。被考核单位可选派1人直接参与考核，监督整个考核过程并对考核人员现场评分。二是反馈机制。现场考核结束后立即汇总评分情况，将考核情况书面反馈给各单位。三是复核机制。被考核单位如有疑义可向领导小组申请复核，领导小组认为确需复核的，另行组织专家复核。四是公布机制。考核技术小组向领导小组汇报考核结果，再由领导小组确认并统一公布。

2．5 加大奖惩力度 兑现绩效考评结果 在基层医疗卫生服务绩效考核体系运行1年后，区卫生局如期完成考核结果公示程序，当年考核结果优秀的为5家卫生院，不合格有2家。按照绩效考核方案要求，核减2家不合格卫生院奖励性绩效总量的80%，按人均数额分别核增给考评优秀的5家卫生院，由局领导亲自对2家卫生院院长进行诫勉谈话，并取消本年度评先、评优资格，同时核定2名院长全年奖励性绩效为本院职工平均水平。对考评优秀的卫生院在全区卫生工作会议上进行表彰，核定院长奖励性绩效为本院平均水平的1．6倍，同时提取部分收支结余按比例对职工进行奖励。

2．6 完善考核激励机制 强化内部绩效管理 基层医疗卫生服务绩效考核体系分为外部绩效考核和内部绩效考核。2012年区卫生局研究制定《姜堰市镇卫生院工作人员绩效考核指导意见》，加强对镇卫生院工作人员的服务数量和质量、管理效能、群众受益等方面的考核。内部绩效考核按照专业技术、管理和工勤3类岗位分别进行考核，以技术含量高低、风险程度大小、管理责任轻重、工作负荷强弱为主要依据，以岗位性质、岗位职责、工作效率、管理效能、服务质量、劳动纪律为主要内容。卫生院根据不同岗位的考核要求，将上级指令性指标及关键性业绩指标作为考核内容，采用“标准工作量比对”等方法制定考核指标和评分标准，同时按照岗位所承担的职责、任务、风险、技术含量、社会效益确定岗位分配系数，注重加大临床、公卫一线人员、业务骨干和成绩突出人员的岗位分配系数权重，但增加后的系数不超过1．6。绩效考核结果作为发放工作人员绩效工资、职称晋升、职务提拔、年度考核以及岗位聘用等工作的主要依据，卫生院根据当月考核结果按月发放奖励性绩效工资的40%，其余部分在外部考核结束核定总量后根据全年考评结果年终一次性发放。

2．7 不断总结分析 推动绩效考核持续改进 区卫生局在实施绩效考评过程中通过不同层次的研讨会、座谈会、征求意见函以及请教绩效管理专家等形式，不断优化和完善实施方案，不断推动绩效考评持续改进。基层医疗卫生服务实施绩效考核1年后第2次印发《镇卫生院绩效考核办法》，新增了村卫生室管理、新农合管理、规范用药、医疗费用控制等内容。为进一步发挥薪酬激励机制，对考核合格的卫生院，区卫生局按不超过收支结余30%核定给单位用于发放职工福利和奖励，有效解决了基层卫生院奖励性绩效总量过小的问题。针对部分卫生院内部职工绩效考核结果差距过小的现状，区卫生局启动卫生院内部绩效考核能力评价标准项目的研究，初步制定了具体评价标准，并在2013年将卫生院内部绩效考核能力评价作为外部绩效考核的重要内容之一，有效提升了卫生院内部绩效管理能力。

3 成效

3．1 增强了卫生院服务能力 卫生院内部和外部绩效考核机制的落实，提高了基层医疗卫生人员工作积极性，注重对其贡献的社会效益方面的评价，卫生院逐步回归到应有的功能定位，在服务数量、质量和工作效率方面均得到有效提升，门急诊和住院人次明显提高，没有因为实行财务收支两条线管理而出现“大锅饭”的现象。

3．2 规范了医务人员诊疗行为 基层医疗卫生服务绩效考核体系直接切断了医务人员薪酬收入和药品费用之间的联系，对药占比、次均费用、抗菌药物使用均设定了明确的考核指标，过度医疗行为得到有效控制，医务人员趋利行为减少，更多地为病人考虑，提升业务水平和规范诊疗行为。

3．3 提升了社会满意度 由于将群众满意度纳入基层医疗卫生绩效考评体系，并由第三方随机测评，因此各单位积极改善服务态度和环境设施，提高医技水平，开展上门服务。优良的服务态度和规范的诊疗行为有效地减少了医患纠纷，降低了群众的疾病经济负担，社会满意度和信任度随之大幅度上升。

3．4 调动了优秀人才积极性 基层医疗卫生服务绩效考核体系在加强医务人员管理要求的同时，也加大了对一线岗位及优秀骨干人才的激励倾斜力度，绩效考核分值能直接反映出优秀卫生人才在单位发挥的作用和体现的社会价值，对其在工资分配、岗位聘用、荣誉评定、职务晋升方面的奖励能充分激发出正能量，发挥出先进人物的示范和引导作用。

4 存在问题

4．1 基层医务人员思想观念仍需转变 实施基层医疗卫生服务绩效考核后，出现“重防轻医”现象，乡镇卫生院及医务人员对设有专项财政补助且少有风险的公共卫生服务充满积极性，对收益较少且充满医疗风险的基本医疗服务的重视程度下降。部分医务人员对绩效考核体系不理解、不支持甚至不配合。奖励性绩效工资在职工工资总额中所占比例不高，不足以调动工作积极性。

4．2 财政对绩效考核体系的补偿机制仍需完善基层医疗卫生体制改革促使医院药品收益减少，医疗服务收支亏损增加，但医院支出却是完全市场化的，随着就诊人数的不断攀升，卫生院维持日常运行费用也在不断增加，甚至增长速度已超过医疗收入的增长速度。因此必须完善科学的财政补助增长机制［3］，才能保障绩效考核体系的安全运行和持续改进。

4．3 基层医疗机构内部绩效考核机制建设需加强基层医疗卫生机构规模大小不一、管理模式不同且岗位繁多，因此很难制定统一的内部绩效考核的模式与标准，只能依靠卫生院根据国家规定结合本院实际情况进行探索和完善［4］，卫生行政部门要继续探索内部绩效考核的新方法和新途径，通过不断强化督查和指导使之真正发挥出内部动力效应。

1 黄育萍．基层医院绩效工资改革现状分析［J］．中国农村卫生事业管理，2012，32(4):341 －343．

2 示霖，袁兆康，王文英，等．欠发达地区农村社区卫生服务站服务能力评价指标体系研究［J］．中国全科医学，2010，25(13):2798－2800．

3 毛伟东，吴家木，毛炳林，等．基层医疗卫生服务绩效工资制度和建立健全补偿机制研究［J］．中国农村卫生事业管理，2012，32(3):226－228．

4 李妍婷，冯学山．社区卫生服务绩效评价指标体系的研究与思考［J］．中华全科医学，2011，9(6):951 －952．