刍议美军医疗机构审查及启示
赵晓宇,刁天喜*
(军事医学科学院卫生勤务与医学情报研究所,北京100850)
[摘要]2014年5月28日,美国防部长要求军队卫生系统对军队医疗机构开展综合审查,审查内容主要涉及医疗可及性、医疗质量和安全性三方面。这是美军卫生系统第一次从上述角度,开展大范围的医疗机构审查,历时3个月,并向国防部提交审查报告及整改方案。本文分析美军开展此次审查的背景与动因、方法与目标,归纳审查的主要结果与建议,并提出对我军卫生工作的启示。
[关键词]美军;医疗机构;审查;评估
[中图分类号]R 197.32[文献标识码]A
[基金项目]国家社会科学基金军事学项目资助课题(12GJ003-074)
[作者简介]赵晓宇,女,博士,助理研究员;电话:010-66931165
[通讯作者]刁天喜,电话:010-66931118
Implications on the Review Progress of U.S. Military Health Institutions
ZHAO Xiao-yu, DIAO Tian-xi*(Institute of Health Service and Medical Information, Academy of Military Medical Sciences, Beijing100850)
Abstract[]On May 28, 2014, the Secretary of Defense ordered a comprehensive review of the Military Health System (MHS). This is the first time the MHS has taken an enterprise view of such scope in these areas. The review focused on assessments of performance in the MHS with regard to access, quality, and safety. The review lasted for 3 months, after which a review report was submitted to Defense Department. The article analyzed the background, method and objective of the review, generalized main review findings and suggestions. The authors put forward some implications for our military health service.
[Key words]U.S. military; medical institutions; review; evaluate
Hosp Admin J Chin PLA,2015,22(9):849-851.
2014年8月29日,“美军卫生系统审查特别工作组”(以下简称“审查工作组”)向国防部提交《军队卫生系统审查报告》(以下简称“审查报告”)。本文简要介绍此次审查的背景、方法、内容、目标、结果、建议,以及美国防部长对此次审查的评价与展望,并提出对我军卫生工作的启示。
1审查背景与动因
2014年5月27日,国防部长哈格尔发布命令,要求对美军卫生系统医疗机构开展审查,并授权成立了审查领导小组——审查执行委员会(senior executive review committee, SERC)和审查工作组。审查执行委员会主席由国防部常务副部长鲍勃·沃克担任,负责人员与战备的国防部副部长和负责卫生事务的助理国防部长协助其工作,委员会其他成员包括参谋长联席会议主席、各军种部领导、各军种卫生总监及国防卫生局局长。审查工作组由各军种及国防卫生局的相关专家组成,同时还邀请6名军外的医疗质量与安全专家。审查对象是军队卫生系统内的军队医疗机构和委托的地方医疗机构(由地区合同商负责管理),主要审查各医疗机构在医疗服务可及性、医疗服务质量和患者安全三方面的工作情况与绩效表现。审查工作历时3个月,审查工作组于2014年8月29日向国防部提交了审查报告。这是美军卫生系统首次开展如此大范围的医疗机构审查,其动因主要有三点。
1.1退伍军人事务部医疗丑闻影响2014年5月,美国媒体披露,亚利桑那州菲尼克斯市一家退伍军人医院通过伪造候诊名单,企图隐瞒1 400~1 600名患者候诊超时问题,其中因拖延治疗至少导致40名退伍老兵死亡,由此引发的美国退伍军人事务部医疗体系管理混乱的丑闻持续发酵。随后,退伍军人事务部对其所辖医疗机构的医疗延误及等待时间过长等问题进行了全面审查。美国国防部指出,军队卫生系统很可能也存在类似问题,因此实施军队卫生系统审查十分必要,一旦发现存在前述问题,必将严厉打击[1]。
1.2回应媒体对军队卫生系统的指责2014年5月28日(哈格尔发布审查命令的当天),位于布拉格堡的沃玛克陆军医院院长因多起医疗事故被解职,其余3名副院长被停职。在此之前,美国《纽约时报》曾发布一系列“新闻调查”,批评美军卫生系统的服务质量不能令人满意。美国防部希望通过此次审查,重塑军队卫生系统的社会形象。
1.3进一步提高军人医疗服务质量2014年8月29日公布的审查报告明确指出,此次审查最主要的目的,是通过系统全面的审查,用具体数据反映美军卫生系统医疗服务水平现状,并以此作为改进美军卫生系统的基础,最终获得“可计量的”医疗服务水平提升和保障对象健康水平改善。哈格尔指出,希望通过审查,了解军队卫生系统在医疗可及性、安全性和服务质量方面是否达到国家标准,并根据审查结果制定高于国家平均标准的国防部标准[2]。
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2审查方法及内容与目标
2.1审查方法工作组专家通过回顾各军种及国防部发布的相关政策,确定当前军队卫生系统正在使用的有关医疗可及性、安全性和质量的评价指标(急诊预约等待时间、专科治疗预约等待时间等)和评价标准,并通过实地走访军队医院和诊所的方式评估上述标准的执行情况。此外,工作组还收集美国地方卫生系统相关标准及数据,进行军、地卫生服务标准的比较研究。审查共选取了17家军队医疗机构,覆盖不同军种、不同规模和不同地域(包括位于城市、郊区、美国本土和海外部署)的医疗机构。
2.2审查内容审查主要针对三个问题展开:①医疗服务可及性。医疗服务可及性即“患者能够及时获得能带来最佳治疗效果的医疗服务”。国防部曾发布了相关指南和标准,基于患者所需治疗的紧急程度,对医疗服务可及性进行了明确的规定,包括保证患者能够就近、从速就医的相关标准。此次将逐一审查医疗机构是否满足上述规定和标准。②医疗服务质量。审查将确定美军卫生系统是否真能达到相关医疗服务质量标准。③医疗安全。审查小组根据安全数据,审查医疗机构是否采取有效措施保证患者获得安全、可靠的医疗服务。
2.3审查目标此次审查的核心目标是建立美军卫生系统内医疗机构绩效水平的测算方法,通过科学评估和比对,确定美军卫生系统与美国顶级卫生服务系统之间的差距,提出加快美军卫生系统向顶级卫生系统迈进的具体改进建议[3]。
3审查结果
根据目前获得的数据,美军卫生系统在医疗服务可及性、医疗质量和安全性方面与地方卫生系统的平均水平相当,总体上能够提供及时、安全和高质量的医疗服务,但仍存在问题。
3.1服务水平存在较大差异美军卫生系统内的医疗机构在医疗服务水平(医疗可及性、质量和安全方面)上存在较大差异性,某些医疗机构提供的服务明显优于地方医疗系统,而另一些医疗机构的服务水平则明显低于地方医疗系统。此外,不同的临床科室间也存在很大差异。例如,在医疗服务可及性方面,美军卫生系统医疗机构总体满足规定的标准,但系统内各医疗机构的表现差异较大,且数据反映的医疗服务可及性情况与患者报告的医疗服务可及性满意度(总体为非常不满意)存在明显差异,还需进一步研究。又如,在医疗安全方面,军队医院的医疗安全水平总体上与地方医疗机构的平均水平相当(根据标准化的国家医务人员与患者调查问卷得出结论),但被调查的17家医院中,至少有3家不符合国家外科手术并发症防控标准,且军队医院在12项医疗安全性指标中有5项指标得分低于地方医疗机构的平均水平,其中人员配备、团队合作和教育培训三方面存在较严重问题。
3.2质量评估缺乏统一标准美军卫生系统的新管理体系对促进各军种和国防卫生局之间的协调合作产生积极作用,但仍未建立用于医疗可及性、质量和安全评估的统一标准,从而导致各军种医疗机构因数据不一致而无法相互比较,更无法将全部军队医疗机构作为整体与地方医疗服务系统进行比较。另外,所辖的地方医疗机构与军队医疗机构在数据评价标准上也不一致,因此也难以相互比较。
3.3数据分析能力仍然不足审查还发现,尽管美军卫生系统拥有大量数据,但是其分析数据并利用分析结果指导决策的能力还很低,与地方卫生系统存在很大差距[4]。
4审查建议
4.1制定整改计划军队卫生系统应督促在此次审查中得分较低(显著低于平均水平)的医疗机构尽快制定整改计划。
4.2建立绩效管理体系军队卫生系统应建立绩效管理体系,纳入一整套评价医疗可及性、质量和安全的基本评价指标;研究制定在整个军队卫生系统内适用的绩效评价方法,并在国防卫生局的监督下开展正式的、常规的医疗机构绩效评估。
4.3建立数据分析基础设施军队卫生系统应建立适用于整个系统的医疗质量和安全数据分析基础设施,包括电子健康信息系统、数据管理工具、专业技术人员等。国防卫生局的医疗信息部门和各军种的医疗信息部门间应有明确的分工与合作。
4.4制定通用标准军队卫生系统应继续制定各医疗机构通用的标准和措施,用于改进和提高系统内医疗机构的医疗可及性、质量和安全。
5美国防部长针对审查结果提出新要求
2014年10月1日,美国防部长哈格尔专门针对此次审查发表讲话。其指出,美国拥有世界上最强大先进的军队,其军人及家属也应当享受世界上最好的医疗服务,此次审查发现美军卫生系统在医疗服务可及性、医疗质量和安全性方面与地方卫生系统的平均水平相当,这是“我们不能接受的水平,军队卫生系统应当成为整个美国卫生系统的领头羊,而不只是达到一般水平”[5]。哈格尔于2014年10月2日签署《改进军队卫生系统医疗服务可及性、安全性和质量的行动计划备忘录》,要求:①所有不符合标准的军队医疗机构在45天内制定改进计划;②利用一年时间对所有保障对象开展医疗服务可及性的满意度调查;③国防部卫生局在90天之内提交一份评估计划,以便能够更好地对所辖地方医疗机构实施医疗质量和安全评估;④国防卫生局在90天之内提交计划,保证所有军队医疗机构都能提供有关医疗质量和安全的统计数据[6]。
6对我军卫生工作的启示
6.1对军队医疗保障质量的重视程度值得关注美军此次评估由国防部长直接下令,国防部副部长负责领导,各军种部及国防卫生局的领导直接参与,报告发布后由国防部长亲自签署《备忘录》,下达实施整改措施的命令。这一过程体现了军方高层领导对军队医疗保障工作的高度重视和彻查问题的决心。军人作为特殊职业, 在医疗保障上获得特殊优待, 体现了国家对军人的鼓励与褒奖。美军提出,军人及其家属的医疗保障水平(这里主要指医疗质量和安全)应高于地方平均标准,这一指导思想值得我军借鉴。
6.2对审查方法的科学态度值得借鉴美军此次评估工作沿用了美国政府“用数据说话”的工作方法,即用数据初步建立了美军卫生系统在医疗可及性、质量和安全方面的基线水平,并与地方卫生系统进行比较。尽管其获取的数据在完整性、科学性、真实性及公平性等方面也存在一定问题,但至少为我军提供可供借鉴的工作思路。
6.3对整改效率与实效的追求值得学习3个月完成评估并提交报告,1个月后由国防部长亲自签署《备忘录》,如此短时间内完成大规模的评估评估,再到指令军队卫生机构45天内提交整改计划等,其整改效率令人印象深刻。另一方面,为了保证此次评估工作的推进和改进措施落实,无论是评估工作组提交的评估报告还是国防部长签署的《备忘录》,都列出具体的整改建议和措施,并附实施进度计划表,严格限定完成时间。此外,对于评估能够确认的结果,采取及时整改的措施,而对于数据评估与保障对象意见调查结果矛盾的情况,则采取进一步深入评估的措施。既保证整改及时开展,又避免整改有失客观。上述这些做法,均体现出美军对评估整改的效率与实效的追求,值得学习。
【参考文献】
[1]Patricia Kime. In wake of VA scandal, DoD to review its health system[EB/OL]. http://www.airforcetimes.com/article/20140529/NEWS/305290068. Accessed at 2014-05-29.
[2]Rocky Jedick. Military Health Systems Final Report Released[EB/OL]. http://goflightmedicine.com/mhs-review-report/. Accessed at 2014-10-02.
[3]Military Health System Review - Final Report August Executive Summary[EB/OL]. http://www.health.mil/~/media/MHS/Report%20Files/File%201%20%20MHS%20Review%20Table%20of%20Contents%20and%20Executive%20Summary.ashx,2014-08-29.
[4]Patricia Kime.Report: Military hospitals show broad disparities in patient care[EB/OL].http://www.airforcetimes.com/article/20141001/BENEFITS06/310010066/Report-Military-hospitals-show-broad-disparities-patient-care. Accesswed at 2014-10-01.
[5]Cheryl Pellerin. Hagel Orders Improvements in Military Health Care[EB/OL]. http://www.defense.gov/news/newsarticle.aspx?id=123314. Accessed at 2014-10-01.
[6]SD Action Memo. military health systemAction Plan For Access,Quality Of Care And Patient Safety[EB/OL].http://www.defense.gov/home/features/2014/0614_healthreview/docs/SD_Action_Memo.pdf,2014-10-01.
(2015-04-01收稿2015-07-20修回)
(本文编辑戴志鑫)