临床药师参与1例乙肝肝硬化致肝性脑病的药物治疗分析

·经验交流·

临床药师参与1例乙肝肝硬化致肝性脑病的药物治疗分析

刘歌明(

吉林医药学院附属医院,吉林 吉林132013)

关键词：乙肝肝硬化；肝性脑病；临床药师；病例分析

文章编号：1673-2995(2015)06-0453-03

中图分类号：R747.9

作者简介：刘歌明(1981-)，男(汉族)，药师，硕士.

收稿日期：(2015-06-13)

肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，临床表现轻者可有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷[1]。乙型病毒性肝炎导致的肝硬化为HE的常见病因之一，HE预防重于治疗，完善乙肝肝硬化患者HE的生活指导和药学监护能够有效的预防HE，本研究对一例乙肝肝硬化所致的HE患者药物治疗全程进行了分析，以探讨临床药师参与肝病患者药物治疗的作用。

1　临床资料

1.1　病历摘要

男患，77岁，体重65 kg，嗜烟约10年、戒烟5年，嗜酒约10年，平均每日半斤，现戒酒5年。既往乙型肝炎病史5年，既往规律服用阿德福韦5年。患者于5年前无明显诱因出现乏力，腹胀，腹围增大，就诊于当地医院，诊断“肝硬化 乙肝”，后规律口服阿德福韦治疗，近2月自行停用阿德福韦，后逐渐出现腹胀，腹围逐渐增大，并在近1周出现头晕等症状。门诊以“肝硬化失代偿 乙肝”收入院。病程中患者皮肤巩膜黄染。排尿尚可，24 h约3 L，色深黄。入院查体:体温36.6 ℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min，血压120/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，全身皮肤、巩膜黄染，腹部彭隆，脾脏肋下触及，移动性浊音阳性，双下肢及足凹陷性水肿。

白细胞计数18.1×109/L，中性粒细胞百分比85.4%，淋巴细胞百分比11.7%，血红蛋白97g/L，血小板计数81×109/L。尿素氮9.54 mmol/L，肌121.6 μmol/L。天门冬氨酸氨基转移酶(AST)175 U/L，丙氨酸转氨酶(ALT)115 U/L，总胆红素511.1 μmol/L，直接胆红素430.8 μmol/L。

1.2　病程与治疗过程

2　讨　论

2.1　抗菌药物肝硬化失代偿期的药学监护

根据中国HE诊治共识意见(2013)对于有HE的肝硬化患者，应积极寻找感染源，尽早开始经验性抗生素治疗[2]。本例患者为乙肝肝硬化失代偿期、腹水、并发感染，根据患者的实际情况医生与临床药师协商后，决定给予头哌酮舒巴坦钠。入院第2天患者注射的右手臂及胸背部出现皮疹，经分析为迟发的头类过敏现象。医生准备更换为左氧氟沙星继续抗感染治疗，但该者患肾功能不全，入院查血肌121.6 μmol/L，不能确定给药方案。经临床药师计算该患的肌清除率为41.3 mL/min，当肌清除率为20～49 mL/min时，左氧氟沙星首剂400 mg，以后200 mg/d。建议医生首剂400 mg/d，后续200 mg/d，医生采纳。后期复查2次血肌均正常。

2.2　阿德福韦

停药后抗病毒方案制定

2.3　加用谷氨

胺对HE治疗作用

2.4　患者用药教育

2.5　出院患者教育

嘱患者出院后应控制蛋白质，尤其是动物蛋白质的摄入，每天蛋白质的摄入量应在1～1.5 g/kg体重。如摄入鸡蛋、瘦肉等动物性蛋白后，有神情淡漠、亢奋等神经系统不适症状，应改为豆制品等植物蛋白。日常还应摄入足够的高能食物，以保证机体的消耗。避免应用地西、艾司唑仑、苯巴比妥等可能引起HE的镇静催眠药。出院后应服用益生菌制剂和乳果糖清洁肠道、改善肠道环境。利福昔明是一种治疗HE的有效药物，在临床上可能替代乳果糖、新霉素等传统口服药物，成为HE治疗的一种新选择[6]。建议患者口服利福昔明(400 mg，tid)15～90 d，口服肠道不吸收抗生素能有效预防HE。重点告知患者出院后拉米夫定联合阿德福韦的抗病毒治疗一定不能停止，定期复查HBV-DNA含量及病毒变异情况，完善抗病毒治疗方案。

综上所述，HE预后差，病死率高，该综合征具有潜在的可逆性，在其病程发生发展的过程中影响HE预后的因素较多，及时对这些影响因素进行干预，可改善HE患者预后，降低HE患者病死率[7]。本例患者入院时肾功能不全，医生计划应用左氧氟沙星，但不知如何选择剂量，经临床药师计算患者肌清除率后给医生提供建议，保证了患者用药安全、有效。该患者擅自停用抗病毒药物导致病毒反跳，肝功受损引发HE，后续抗病毒治疗方案的制定显得尤为重要，临床药师经查阅文献后与医生共同为患者制定抗病毒用药计划，减少患者抗病毒药耐药的风险。临床药师建议医生加用谷氨胺制剂，对患者病情好转起到了积极作用。住院期间的用药教育避免了患者药物不良反应的发生。为了预防患者再次复发HE及出院后用药的依从性，临床药师对其进行了出院教育。整个治疗过程中，临床药师发挥了应有的作用。肝硬化是消化科常见的慢性疾病，临床药师除了患者住院期间的药学服务及对医、护的技术支持外，还应注重协助医生一起完成患者出院后的药学监护和生活指导，做好患者的药学随访。该案例对临床药学服务的连续性和全面性有积极补充意义。

参考文献：

[1]葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:434.

[2]中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会.中国肝性脑病诊治共识意见(2013年，重庆)[J].中国医学前沿杂志,2014,6(2):81-93.

[4]Bistrian BR.Practical recommendations for immune-enhancing diets[J].J Nutr,2010,134(10 Suppl):2868-2872.

[5]Lai YN，Yeh SL，Lin MT,et al.Glutamine supplementation enhances mucosal immunity in rats with Gut2 Derived sepsis[J].Nutrition,2004,20(3):286-291.

[6]胡卫,汤绍辉.利福昔明治疗肝性脑病的Mata分析[J].中国医院药学杂志,2013,33(17):1444-1449.

[7]吕日英,李仕雄.肝性脑病患者预后的危险因素分析[J].中华全科医学,2012,10(11):1687-1689.