衡先培辨治脂代谢紊乱经验

★　姚淑红　指导：衡先培

(福建中医药大学　福州 350122)

衡先培辨治脂代谢紊乱经验

★姚淑红指导：衡先培

(福建中医药大学福州 350122)

摘要：总结衡先培教授辨治脂代谢紊乱的临床经验。认为血脂和血糖都属于中医营气的范畴。血脂相对于血糖病位较深、属阴，易从阴化，易于成形，称为旬气。旬气为病，阳明失运、太阴失化是其致病原因，气化失司是病情演化加深的关键病机，通降阳明、运化太阴是治疗旬气为病的基本策略，化散祛邪是治疗旬气为病的基本法则，同时还强调日常生活的调摄和保养。临床应用常能取得良好效果。

关键词：脂代谢紊乱；旬气；名医经验

脂代谢紊乱是能量代谢异常的标志之一，一般伴随着糖代谢异常。福建中医药大学附属人民医院衡先培教授认为，血脂血糖在生理上属于中医学营气范畴。血脂水平相对稳定，辨证论治通常一旬可见效，故称为“旬气”；而血糖每日波动变化很大，日日更新，故称为“日气”。通常旬气病位更深，相对于日气属阴，在致病特点上易从阴化，易于成形；而日气病位相对较浅，相对于旬气属阳，在致病特点上易从阳化，易于伤阴。作为营气的要素，二者在生理上可相互转化，在病理中二者又可相互影响。从起病而言，多先旬气为病，可渐病及日气。临床旬气为病主要与湿浊、痰湿、痰浊关系密切，常常兼夹血瘀、气郁，并常与胸痹、肥胖、眩晕、中风、消瘅等共同存在，病情复杂。衡教授对旬气为病的临床研究颇有特色，现将其经验总结如下。

1旬气为病的致病特点

1.1阳明失运、太阴失化是旬气为病的致病原因旬气出于中焦,旬气为病与阳明失运、太阴失化密切相关。《素问·经脉别论》曰:“食气入胃，散精于肝……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通条水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”[1]中焦脾胃为气血生化之源，气机升降之枢，其分属于足太阴、足阳明经。阳明以通为降，以降为顺，阳明之运全赖胃气之降，胃气通降正常，则饮食物入胃，胃容纳而不拒之，经胃气腐熟之食糜下传小肠大肠，糟粕有节制地排出体外。若胃气不降，则阳明失运，饮食难以入胃，受纳、腐熟不及，糟粕不行，甚至出现恶心、呕吐、嗳气等胃气上逆之候；脾主运化升清，有散精之功能，太阴之化赖脾气之升发，脾气升发正常，则可消化吸收水谷精微，散精于全身，并可将代谢产物上归于手太阴肺，由肺之宣发肃降再次进行升清降浊，以维持正常代谢。若脾气不升，则太阴失化，胃中食物精华失于气化敷布，导致旬气生化乏源，代谢废物潴留，壅滞于血脉，久壅不散，化生有形之邪而致病。

1.2气化失司是病情演化加深的关键病机气化是指通过气的升降出入运动使体内物质与能量的转化过程。旬气乃水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，能入于脉也。若气化失司，旬气不能被充分气化，则可循脉上下而壅滞于全身各处，久壅不散，则形成有形之邪而致病。如旬气沉积于脉膜，导致动脉硬化或形成斑块；肝藏血，旬气壅滞于肝，久则日渐成形，演变为脂肪肝；腹为阴，同气相求，旬气易滞于腹部而形成腹型肥胖。气化失司，不仅使旬气转化失常而为病，还使其化生不能满足人体正常所需，故临床常见体形偏瘦之人亦常伴有高血脂症、脂肪肝。此外，气化失司尚可引起精气血津液代谢失常，致血瘀、痰浊等病变。痰浊、瘀血等有形之邪既是病理状态的产物，又是胸痹、肿瘤等多种疾病的致病因素。如气化失司，气郁血瘀，心脉痹阻，则出现胸痹、心痛等；津液失于气化则易导致水液代谢障碍，津不上承可致消渴；津液滞于中焦，可为胃痞痰饮；津液不能下输膀胱，可出现癃闭、水肿等。在临床上常表现为脂代谢紊乱与糖代谢紊乱、肥胖、胸痹等共同存在，病情复杂，故而气化失司是病情演化加深的关键病机。

2旬气为病的治疗经验

2.1通降阳明、运化太阴是治疗旬气为病的基本策略胃属阳，属六腑之一，以通降为顺，故通降乃治胃之大法。然通降并非单纯泻下。《医学传真》云：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通……若必以泻下为通，则妄矣。”[2]衡师认为，通降阳明主要包括降气和通腑两种方法。临床常用降气药有半夏、旋覆花、枳壳、枳实等。因食气入胃，全赖木之疏泄而水谷乃化，故临床中降气药又常与陈皮、佛手、郁金等理气药同用。通腑法，常需结合病人情况而定，如年老、体弱者，临床常用药有肉苁蓉、火麻仁、柏子仁、郁李仁，必要时也可用芒硝；体质尚属实者，则予番泻叶、芒硝、生大黄等通导。胃气通降失常，气机壅滞，水谷不化，常可形成气滞、湿阻、食滞、痰浊、血瘀、火郁等致病因素，故通降阳明还应配伍化湿、消食、化痰、散瘀之药，同时亦可适当配伍生地黄、玄参等养阴药以防温燥伤阴。通降阳明可疏其壅塞，消其郁滞，承其下降之性以推陈出新，引郁滞之邪下行，恢复胃肠功能，防止恶性循环，亦有利于药食物的吸收。

脾属太阴，以阳气为用，性喜燥化，喜运喜升，故运化乃治脾大法。运化太阴有虚实的不同，实邪致脾失运化者，多痰湿为病，当用平胃汤、藿朴夏苓汤之类，令太阴湿化，得阳则运；属虚者可予补脾气和升脾阳，脾气虚则升发无力，脾气充则脾阳自举，故二者中又以补脾气为基础，临床常用药有黄芪、白术、茯苓、山药等；脾虚日久，中气下陷者，则应在补气的基础上加用升麻、柴胡等药以升脾阳。衡师经常强调治病过程中应谨守病机，如脾胃湿热为病，应除湿为先，去热宜缓。因阳主化气，寒凉伤阳有导致湿浊更难转化的风险，待湿化后阳气得展，其热自清。

2.2化散祛邪是治疗旬气为病的基本法则旬气为病具有易从阴化，易于成形之特点，故衡师提出应以化散祛邪为其治疗的基本法则。化散祛邪分为“化”与“散”两部分。化：即运化、转化、清化，重点针对调气，可阻止旬气为病之始发。湿气为病，则芳化之；水湿为病，则淡渗利化之；滞而不动，则运化之；浊而不洁，则转化之；郁而生热则清化之。《名医方论》云：“阳之动，始于温，温气得而谷精运。”[3]故化主要采用助阳化气之法。助阳应取“少火生气”之意，切忌峻猛。临床常用药有杜仲、菟丝子、淫羊藿等；确有寒象者可用桂枝。散：即消散、溶化，重点针对有形之病状，可消已成形之病邪。旬气成形结而成块(动脉附壁血栓)，则消痰散瘀以消散之；久积难散或与血结，则以破血攻坚之品溶化之。临床常用川芎、赤芍、丹参等药以活血祛瘀，瓜蒌、薤白、僵蚕等以化痰散结。衡师强调，无论是化还是散，皆以脾阳为本，使脾阳能化能散之策在于疏肝、在于燥化，而不在于补。

2.3日常调摄衡教授认为，所有旬气为病患者都需建立起良好的生活习惯，做到药治、食治、运动相结合，并持之以恒。限制主食量、多吃富含植物纤维的瓜果、青菜，保持大便通畅，使一饮一食，入于胃中，随消随化，无留滞之患。运动可使人体气血调畅，“动则生阳”，阳升则可加速气化进程，避免旬气壅滞为病。衡师常建议旬气为病患者进行走路、慢跑、骑自行车或打太极等运动。

3病案举例

潘某，女，27岁，2014.02.26初诊。主诉：月经3月未行，体重进行性增加。自诉腹胀纳差，四肢困重。诊查：腹型肥胖，体重84kg,身高158cm,血压130/80mmHg，心率：85次/分，心肺(-)，下肢无水肿。舌脉：舌紫暗、苔薄腻，脉滑。辅检：TC 7.74 mmol/L，TG 2.08mmol/L，HDL-C 1.89mmol/L，LDL-C 4.76mmol/L。肝功：ALT 55.5U/L，AST 25.5U/L。上腹部彩超提示：中-重度脂肪肝。辨证：浊结阳明，气郁血瘀。治法：活血消浊，通腑行气。处方：桃仁10g，佛手10g，莪术10g，火麻仁15g，芒硝10g，柏子仁10g，枳壳10，大腹皮10g，郁李仁15g，番泻叶6g。共14剂。日1剂，早晚餐前分服。嘱其清淡少食，加强锻炼。

二诊：2014年3月12日。自诉服上方至第7剂时月经来潮，量可，色暗，有血块，无痛经，大便次数增多，腹胀消失，肢体困重较前好转，自感气短、乏力，体重较前减轻，纳可。辅检：TC 4.93mmol/L，TG 1.43mmol/L，HDL-C 1.31mmol/L，LDL-C 3.22 mmol/L。肝功：ALT 86.1U/L，AST 46.1U/L。处方：中药继守上方去番泻叶，以防攻下太过；加黄芪、太子参各15g补气升提，以防气陷；加茯苓10g，以健脾除湿。共14剂。

后继续治疗3个月，血脂未见反弹，体重进一步下降。2014年6月25日，测体重65kg。

参考文献

[1]杨永杰，龚树全.黄帝内经[M].北京：线装书局，2009：48.

[2]高世栻，王新华注.医学真传1卷[M].南京：江苏科学技术出版社，1983：54.

[3]罗美，田代华校.古今名医方论[M].天津：天津科学技术出版社，2000：17.

收稿日期：(2014-12-18)编辑：万崇毅

中图分类号：R259

文献标识码：B