《伤寒论》第230条之我见

《伤寒论》第230条之我见

★张传生1张国骏2*孔娇2

(1.天津中医药大学2012级硕士研究生天津 300193；2.天津中医药大学天津 30019)

摘要：《伤寒论》230条居于阳明病篇，然方用小柴胡汤论治。众多医家对此条文解释不一，有从阳明立论而谈，有从少阳立论而谈。笔者从原文病理机制等分析，试探讨《伤寒论》230条所带来的疑惑问题。

关键词：伤寒论；少阳病；小柴胡汤

《伤寒论》第230条是关于小柴胡汤证的条文：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”然230条却分属到阳明病篇，历代各家对此注疏各持己见，纷纭莫衷。末学尝试探讨230条归属问题。

1诸家之论

对于本条，诸家有不同的见解。成无己[1]说：“阳明病，腹满，不大便，舌苔黄者，为邪热入府，可下。若胁下硬满，虽不大便而呕，舌上白苔者，为邪未入府，在表里之间，与小柴胡汤以和解之。”成氏从阳明而论，探讨邪热是否入胃府及其证治变化。柯琴[2]认为：“不大便属阳明，然胁下硬满而呕，尚在少阳部。舌上白苔者，痰饮溢于上焦也。与小柴胡汤，则痰饮化为津液而燥土和，上焦乃得汗出而充身泽毛矣。”柯氏认为是阳明病，但兼有少阳之证，用小柴胡汤输转枢机，化津润燥土。其言阳明病柴胡证未去治法。舒驰远[3]说：“阳明病不大便，其胃实矣。兼见胁下硬满，舌上白苔而呕，盖为胃中留饮，旁流入胁，则胁下硬满，饮邪上逆，而为呕郁，蒸而结胎……合小承气汤其实乃合法，小柴胡汤不中也。”舒氏认为此条是阳明胃实，留饮为患，不应用小柴胡和解，当用小承气缓攻。而汪莲石[4]说：“此证为胃中留饮结实无疑，但此等胃实为阴邪，非阳邪，小承气似可不必。”可见汪氏认同舒氏观点，但用方上略有分歧。综上，历代诸家对230条有各种见解，对此条的归属各有说辞，究竟230条归于阳明还是少阳，我认为当从条文中辨析寻之。

2条文之析

众所周知，小柴胡汤本治少阳枢机不利，和解透达之方，而少阳包括手足少阳之经。《伤寒论》言其方证为胸胁苦满，往来寒热，默默不欲饮食，心烦喜呕等。而230条以小柴胡汤为主治，何也？足少阳胆气循胸走胁，内连胃腑，胆气不利，则胸胁苦满，纳差泛呕。手少阳三焦外系腠理之分，内遍三焦之属。三焦之气不利，于外肌腠失司，寒热往来，外症迭起；于内滞塞上、中、下三焦之枢转，波及全身津液之输布，咳呕小便难等里证频见。观230条，胁下硬满当是胆气不利阻滞于胸胁之部；而胆气横逆犯胃，中焦不和，胃气上逆则易呕；三焦气机不利，水气布散失常，则水气结聚于下焦膀胱之所，津液不能输转上达，肠胃之腑失于灌溉，故肠道少津失润，大便难出矣。故治当用小柴胡汤和解枢机，宣通上下。正如曹颖甫[5]所言：“惟有小柴胡汤，发内陷之水气以达于上焦，俾津液之上出者，还入胃中，胃气得和，则胆火平而呕吐止。”

3归属之辨

3.1从表里谈《伤寒论》中以表里为纲领辨别病位。其中三阳为表，三阴为里，而细别三阳病位，则太阳属表，阳明属里，少阳属半表半里间。阳明居里，其治法多清泻里热或攻下里实。相对于阳明之里，少阳属表，其治当和解枢机为主。第230条中，明言阳明病，又有不大便之症，其病位在里似无疑问。然又有胁下硬满、呕吐等少阳之症，又属半表半里之位，表里之间浑然不清，属表属里还是表里相兼，令人难辨。张仲景在本条用小柴胡汤主之，而小柴胡汤为疏解少阳枢机之方，故从方推衍，本条病位疑非在里，似属少阳。窃以为本条非属表、属里，当表里兼而有之。而言其表里，非单指表里，乃表里相衬相融之意，寓表于里，寓里于表，表里相兼挟，其病当属阳明少阳相兼之证。而从表里对比相鉴而论，意在告诫学者当厘清表里兼挟，临证方不为繁杂相悖之症所困扰。

3.2从类症言既然本条论述阳明少阳相兼之证，缘何仅冠以“阳明病”三字？从仲景行文习惯上看，冠首某病，即言某病。述其为阳明病，不大便之症当是确据。《伤寒论》中阳明为患，极易大便难，此为胃腑实结，方用三承气汤攻下。本条当中有不大便一症，看似单纯阳明为患，然精析其证，探求疾病本质，当明晓本条不大便实非阳明之糟粕实结，而是三焦气化病变影响阳明功能，以三焦气化不行，津气布散失衡，胃肠失润而致大便难出。故其非纯是阳明之病，乃阳明少阳兼挟为患，其治以小柴胡汤，以畅通当下三焦不利之机理，正如条文中所言“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

仲景《伤寒论》行文结构严谨，构思缜密，为何疏忽于230条中仅言其“阳明病”三字？细思之，恍然大悟：概仲景以此来遗示后学临证细辨病症，探寻病本。本条文之症虽有不大便，症似阳明实结，实乃阳明少阳相兼为患，其大便乃因津枯肠躁而难出，绝非躁屎结热而不下。临证若不细心鉴别，详于对比，必以不大便断为胃家实结，用阳明诸方，必孟浪行事，遗祸无穷。其实《伤寒论》中类似的条文还有很多，如229条：“阳明病，发潮热，大便溏小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”仲景通过这些条文告诫我们，临证当思辨对比，同中求异，周详思考。设若疏心鲁莽，但见一症相似，不细探根源，按图索骥，不求缜密鉴别，武断疏方，其病难愈也。

4病案举隅

(1)徐某，女，50岁。其诉胃脘胀痛2月有余。其胃胀痛时发时止，伴大便不成形。时有心烦，喜静恶噪，伴周身烘热，善叹息。胃镜检查确诊为慢性糜烂性胃炎。因舌红苔薄黄脉沉弦，此为阳明少阳相兼为病，治以疏肝和胃健脾。方药小柴胡汤加味：柴胡20g，半夏15g，黄芩10g，炙甘草10g，党参20g，龙骨15g，元胡15g，白芨15g，砂仁10g，生姜4片，大枣4枚。6剂。水煎服，日3次。二诊时，言胃脘胀痛明显减轻，大便渐成形，现仅感疲倦，舌略红苔白腻，脉沉缓。党参增至30g，续服6剂。

(2)患者刘某，素有胃胀反酸之疾，近日食后胃胀反酸加重，伴大便则秘结难出，两三日一行。查其舌脉，舌淡红苔白，脉沉细。辨为脾胃不和，升降失常，予半夏泻心汤加火麻仁、瓦楞子治之，6剂后言胃胀反酸略减，但大便仍秘结不畅。因二诊时见患者常以手拭目，遂细问之，其言目胀不舒。乃恍然大悟，此乃少阳阳明相兼之疾，用小柴胡汤加减：柴胡24g，半夏16g，黄芩12g，干姜6g，党参20g，炙甘草12g，黄连6g，煅瓦楞子30g。6剂后患者笑言大便异常畅快，双目舒适，胃胀反酸亦减轻，续服5剂。

案(1)徐某虽有胃胀痛之疾，但因其正处更年期，时烦躁叹息，喜静恶动，当伴有少阳气机不畅的病机，故断以少阳阳明兼病，用小柴胡汤疏理气机和胃健脾，酌加元胡理气止痛，加白芨、龙骨以护固胃黏膜。故6剂而显效。案(2)刘某，因见其胃胀反酸便秘之症，直予半夏泻心汤加减，虽有小效，但大便仍秘结不爽。二诊审证见患者有拭目小动作，细究询问后，乃悟肝开窍于目，本病非单纯胃疾，乃阳明少阳兼挟之患，故用小柴胡汤加减而见效。

由上观之，230条原文当为阳明少阳相兼为患。文中仲景冠以“阳明病”字眼，而方用少阳柴胡之汤，意在提示我们，临证谨慎鉴别，详审症情，明析病理机转，不为纷繁外症所蔽，如此可为明医也。

参考文献

[1]成无己.注解伤寒论[M].北京:中国医药科技出版社,2011:114.

[2]柯琴.伤寒来苏集[M].北京:中国中医药出版社,1998:118.

[3]舒驰远.舒驰远伤寒集注[M].北京:人民军医出版社,2009:82.

[4]汪莲石.伤寒论汇注精华[M].北京:学苑出版社,2011:160.

[5]曹颖甫.伤寒发微[M].北京:学苑出版社,2011:210.

收稿日期：(2014-07-29)编辑：李丛

中图分类号：R222

文献标识码：A

通信作者：*张国骏(1962—)，男，教授，硕士生导师。研究方向：中医辨证论治体系与思维、中医经方的临床。