治疗咳嗽的体会及用药经验

治疗咳嗽的体会及用药经验

★杨扶国

(江西中医药大学南昌 330006)

关键词：咳嗽；宣肺祛邪；临床经验

首先，本篇所说的咳嗽，主要包括急性支气管炎、慢性支气管炎及其急性发作，还有感染性肺病等所引起的咳嗽。在治疗中，我们应该首先认识到，肺为华盖，地处高位，外应皮毛，又主呼吸，外邪侵犯人体，首当其中的便是肺。因而治疗咳嗽、气喘等病症，第一要义便是宣肺祛邪。再者，现在患者一有咳嗽，包括某些医生，常喜用抗生素，寒凉郁遏，造成失表而邪气内伏，不得不再表而宣肺祛邪。在用药方面，偏寒者，笔者喜用苏叶，偏热者喜用桑叶。在止咳名方止嗽散中，程氏用荆芥解表。荆芥解表祛风而兼入血分，不若苏叶解表宣肺而能理气宽胸；桑叶宣散风热而能清热润燥。故后世止咳方中，鲜有用荆芥者。

第二，肺主气。患者大多病久而来就诊，咳久伤肺，多有肺气虚的症状存在，故应考虑补益肺气。偏寒者可用党参，偏热者可用太子参。这就是《难经》“伤其肺者，益其气”的治疗大法。

第三，因热邪上受，或素体阴虚，致肺多有热邪；再者肺气郁遏，郁久生热，亦可导致肺热内生。从西医来说，这些患者多为急慢性支气管炎，有肺部感染，须用消炎药，而中药消炎并不亚于西药，尤其是对病毒感染。本人常用的清热药为黄芩、鱼腥草。黄芩苦寒，清肺热为其特长。鱼腥草又名蕺菜，辛，微寒，入肺经，具有抗病毒及抗菌作用，功能清热解毒，排脓消痈，现已制成鱼腥草注射液，治疗上呼吸道感染。可见其清肺热的作用，是应该肯定的。

第四，肺为娇脏，喜清润而恶燥热，久咳伤气也伤阴，故又常用北沙参、南沙参等养阴润肺。南北二参均有养阴润肺作用，但南沙参止咳化痰之力偏优，北沙参养阴润肺之力更强，故宜分清病情再用，但笔者喜二药合用。

第五，治咳离不开止咳化痰，偏寒者用半夏、化橘红，偏热者用贝母、栝蒌。而笔者常用药为紫菀、款冬花，两药虽辛苦微温，但性质和平，且具有协同作用。既能止咳化痰，又能温肺养肺，能用于寒热虚实各种咳喘病人，金匮中治哮喘的射干麻黄汤，便是二药合用。细分起来，止咳作用紫菀胜于款冬花，平喘作用款冬花胜过紫菀；温肺化痰作用紫菀胜过款冬花，润肺下气作用款冬花强过紫菀。再者新咳多用紫菀，久咳多用款冬花，或者两药合用。还有杏仁一味，本草多云其“苦温有小毒”，但习惯用法上，多用于风热、风温、燥热病患，如桑菊饮、桑杏汤、麻杏石甘汤、清燥救肺汤，便多用杏仁。故笔者在风热或燥热犯肺时，也用杏仁。

以上这些体会和用药经验，也是融合了历代治咳常用方剂，如射干麻黄汤、参苏饮、杏苏散、桑杏汤、止嗽散、清燥救肺汤等的组方手法和用药经验。下面介绍6例病案供大家参考。

病案1：王某庆，男，69岁，2013年9月30日初诊。患者自诉早年抽烟严重，每天抽烟1包多。从2013年2月起因咳嗽咯痰、气喘发热发复发作而入院治疗，入院后均诊为慢性阻塞性肺病急性发作加重期，用多种抗菌素治疗后，病情缓解而出院。出院后常复发，又再次住院，前后达6次之多。现症见咳嗽不断，干咳少痰，气喘气逼，动则更甚，口干但饮水不多，食欲一般，二便尚可，舌中部少苔，边有薄黄苔，舌质偏红，脉沉细。从止咳平喘，清肺养阴施治。处方：桑叶10g，杏仁8g，太子参15g，麦门冬12g，紫菀15g，款冬花10g，黄芩10g，鱼腥草30g，川贝6g，南北沙参各15g，甘草8g。

服上方7剂后，咳痰减轻，气喘平稳，未曾发热。以此方为基础，紧持治疗半年许，病情稳定，未再住院治疗。

病案2：刘某江，男，57岁，2014年3月14日初诊。患者自诉30年来，早起则喉痒咳嗽，咳而少痰。历时1个多小时才能停咳，其他时间则一如常人，一年四季从不间断，舌苔薄少津，脉沉细。胸片检查诊断为左上肺结节，考虑为陈旧性结核。从阴虚燥咳挟有风热施治。因患者煎药不便，改用颗粒剂。处方：桑叶1包，杏仁1包，太子参1包，紫菀2包，款冬花1包，百合2包，百部1包，僵蚕1包，南北沙参各2包，甘草1包。服用本方2周，咳嗽大减，每早咳嗽不到10分钟，至5月中旬咳嗽全除。

病案3：杨某莲，女，82岁。患者素体气虚，容易感冒。2014年3月14日初诊。自诉半个月前感冒鼻塞流涕，继则咳嗽，后发展为恶寒发热，自服解表止咳消炎等药，不见有效。现症见发热(38°C)微恶风寒，周身酸楚不舒，鼻塞流清涕，咳嗽痰白，口不干、微苦，舌体胖大，舌苔淡黄，脉细。从外感风寒内有肺热施治。处方：柴胡10g，黄芩8g，党参15g，半夏10g，苏叶10g，鱼腥草20g，秦艽10g，紫菀15g，前胡10g，南北沙参各15g，生姜2片，甘草8g，大枣7枚。同时服用小柴胡颗粒，上下午各1包。服2剂后热退，3剂后咳嗽感去大半，周身也较舒适。3月17日二诊。处方：苏叶10g，党参15g，前胡10g，紫菀15g，款冬花10g，黄芩10g，鱼腥草30g，浙贝母10g，杏仁10g，南北沙参各15g，甘草8g。服完3剂，诸症悉除。

病案4：陈某祥，男，45岁，2013年12月18日初诊。患感冒咳嗽1个多月，鼻塞流清涕，呛咳阵阵，伴有气逼气促，喉痒则咳，咳痰色白、量少，恶风寒，咽干口渴喜热饮，饮食睡眠尚好，舌苔淡黄，脉细。胸片检查为支气管炎，经抗生素治疗效果不显，慕名从深圳来南昌诊治。从外解风寒，内清肺热，止咳化痰泻肺施治。处方：苏叶10g，前胡10g，杏仁8g，紫菀15g，款冬花10g，黄芩10g，鱼腥草30g，葶苈子10g，南北沙参各15g，化橘红8g，甘草8g。5剂。12月23日复诊：患者喜悦之情，溢于言表，云服药3剂，咳喘均除。

病案5：袁某，男，32岁，2014年5月14日初诊。自诉从大年初一开始即咳嗽，已历时4个多月，病初咳则有痰，继之干咳无痰，口干气逼，虚汗较多。舌苔薄白，中有裂纹，脉细缓。平时怕冷。经CT等各项检查，确诊为肺炎支原体抗体阳性。其他无异常。经抗生素和激素等治疗，不见起效。从宣肺疏表，清热养阴施治。处方：苏叶10g，党参15g，前胡10g，紫菀15g，款冬花10g，黄芩10g，鱼腥草30g，麦门冬12g，南北沙参各15g，百部10g，甘草8g。5月21日复诊：患者云服药7剂，咳嗽全除。8月29日携母来看病，云几个月来咳嗽未再发作。

病案6：梁某珍，女，50岁，2014年9月24日初诊。患者于2014年3月发现乳房胀痛并有肿块，诊断为乳腺癌，于5月份起进行化疗，7月份行乳房手术切除。化疗前无咳嗽，化疗后咳嗽不断，经用止咳化痰诸药及抗生素治疗不见有效，胸片检查无异常。自诉每日轻则干咳少痰，重则阵阵呛咳，胸闷气促，平时常失眠，口干饮水多，大便干结。待诊时见咳嗽频作，并伴有阵阵呛咳，痰少喉痒气促，形体较消瘦，舌苔淡黄少津，脉沉细。证属阴虚肺燥，肺中伏火，从清肺润燥，泻火顺气施治。因患者煎药不便，中药改用颗粒剂。处方：桑叶、杏仁、麦门冬、黄芩、款冬花、五味子、甘草各1包，太子参、紫菀、鱼腥草、南北沙参、百花蛇舌草各2包。7剂。10月8日复诊：患者云服上药期间咳嗽基本控制，之前有10余天不咳，近几日又稍有反复，感觉有些怕冷。舌上少津，舌苔薄黄。守前方加百部、阿胶各1包。11月17日三诊：患者自诉初诊以来，咳嗽发作只有3次，现只有轻微几声咳嗽，不需治疗，要求开药以治平时失眠。

此外，尚有哮喘一病，由于内有宿痰伏肺，外有风寒之感，常一发而不可收拾；又由于内有“宿根”缠绵难愈，患者常终身受此病折磨，痛苦不堪。此病早在金匮中就有记载：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”射干麻黄汤既是治疗哮喘的祖方，也是治疗哮喘的第一方，也是笔者临床喜用之方。挟热者可加生石膏，或黄芩、鱼腥草；喘促严重者，可合三子养亲汤(其中莱菔子宜用葶苈子代)；阴虚口干者，可加太子参，或南北沙参；痰多者，可加猪牙皂荚，或化橘红，等等。

案例：患者熊某某，女，53岁，2013年4月15日初诊。自诉患哮喘10多年，每年冬天或春天感受风寒后发作，发则气喘痰鸣，倚息不得卧，咳嗽痰多，痰白有泡，口干喜饮。本次发作已2月余，在某医院住院治疗，经激素、抗生素等治疗效果不明显，后出院至江西省中医院国医堂治疗。诊时：舌苔薄白，脉沉细。诊为外感寒邪，内有痰饮，夹有肺热之哮喘病，治用射干麻黄汤加味。处方：射干10g，麻黄8g，紫菀15g，款冬花10g，干姜8g，细辛3g，五味子6g，半夏12g，白芥子8g，葶苈子10g，大枣7枚，生石膏30g先煎。4月22日复诊：服上药5剂，哮喘痰咳症状减去大半，咳痰量大减，再守方5剂。4月26日三诊：云哮喘痰咳均已消除，再用温肺益气剂巩固疗效。2014年1月、2014年12月病人又有轻度发作，均以射干麻黄汤加味控制病情。

收稿日期：(2015-01-08)编辑：万崇毅

中图分类号：R256.11

文献标识码：B