重型颅脑损伤合并下丘脑损伤患者的监测及护理

曹 鑫，石 杨，周宏玉，张 婷

（第二军医大学长征医院 神经外科，上海200003）

下丘脑是大脑皮层下调节自主神经和内分泌活动的最高中枢，在调节机体器官功能和维持内环境稳定方面起着极其重要的作用。下丘脑损伤的患者容易并发中枢性高热、尿崩症、水电解质紊乱、应激性溃疡等严重并发症。重型颅脑损伤（severe brain injury，SBI）合并下丘脑损伤患者较一般SBI患者病情更为复杂，病死率也更高。因此，严密监测患者的病情变化并给予积极有效的护理措施对降低SBI合并下丘脑损伤患者的病死率具有重要意义［1］。我院于2009年10月至2013年6月收治SBI合并下丘脑损伤患者45例，现将监测及护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组45例患者均为SBI合并下丘脑损伤，其中男33例、女12例，年龄21～70岁，平均（35±18）岁。受伤原因：车祸伤30例，坠落伤7例，击打伤4例，跌伤2例，不明原因损伤2例。损伤类型：急性硬膜下血肿7例，脑内血肿8例，硬膜外血肿3例，脑挫裂伤12例，多发颅内血肿10例，原发脑干损伤5例。

1.2 临床表现 所有患者入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）均≤8分，其中 GCS评分3～5分者16例、6～8分者29例。一侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大4例。45例患者中，并发中枢性高热30例，尿崩症15例，抗利尿激素异常分泌综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）5 例，脑 耗 盐 综 合 征（cerebral salt－wasting syndrome，CSWS）8例，急性上消化道出血15例，应激性高血糖35例，急性成人呼吸窘迫综合征6例，肺部感染37例。

1.3 监护方法 所有患者均收入神经外科重症监护病房予以多系统综合监护，按SBI救治指南进行治疗［2］。监测项目包括生命体征、意识、瞳孔、颅内压、水电解质、血气、血糖、体液、营养状况、感染性指标、内分泌功能等，针对意识障碍、颅内高压及出现的并发症进行相应的治疗和护理。

1.4 结果 本组患者中恢复良好者18例，中度残疾8例，重度残疾5例，植物生存2例，死亡12例。死亡病例中，有8例因脑干功能衰竭而死亡，2例因上消化道出血死亡，1例死于高渗性非酮症糖尿病昏迷，1例死于严重肺部感染。

2 SBI合并下丘脑损伤的监测及护理

2.1 生命体征的监测及护理 SBI合并下丘脑损伤时极易出现生命体征紊乱，包括中枢性高热、低血压、低氧血症、呼吸功能障碍、心率异常等。因此，除常规观察患者意识状态及瞳孔变化外，应密切监测生命体征1次／15～30min，详细记录各项指标的变化。（1）体温：下丘脑损伤者容易出现中枢性高热，造成脑组织相对性缺氧、颅内压升高和继发性脑损伤，故须采取积极降温措施。本组有30例患者出现中枢性高热，均予以冰毯物理降温，配合使用冰帽、冰袋和降温药物（如氯丙嗪、异丙嗪等），所有患者体温均控制在36.5℃以下。其中有10例患者采用亚低温治疗，体温控制在33～35℃之间，以降低脑代谢率和耗氧量，增加脑组织对缺氧的耐受性，减轻脑水肿和继发性脑损伤。亚低温治疗期间需要严密监测体温，体温过低容易诱发心律紊乱、低血压、凝血功能障碍等并发症，体温高于35℃则疗效不佳；另外，复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”、体温过高或水中毒等［3］。（2）血压：SBI患者血压增高可能有两方面原因，即原发性高血压和颅内压增高引起的Cushing反应。低血压会影响脑灌注压，导致脑组织缺血缺氧，加重脑水肿，是患者预后不良的重要指标。SBI合并下丘脑损伤出现低血压最常见的原因是容量不足。对于低容量性休克者，要加快输液速度，补足容量，配合使用升压药物，维持脑灌注压＞60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。（3）心率：主要了解心率及心律失常的类型。心率过慢常见的原因有颅内压增高和电解质紊乱；心率过快时，则要注意有无容量不足、高热或感染的发生。（4）呼吸：主要观察患者的呼吸节律及血氧饱和度变化。出现呼吸节律改变时，首先要考虑有无脑干功能障碍，必要时立即行气管插管和呼吸机辅助呼吸。若出现血氧饱和度降低，则要注意呼吸道是否通畅、有无胸部合并伤、气管插管是否通畅等，必要时行人工辅助呼吸。总之要使平均动脉压维持在90mmHg以上，脑灌注压＞60mmHg，血氧饱和度＞95%，才能有效控制低血压、低氧血症带来的继发性脑损害。

2.2 颅内压（intracranial pressure，ICP）的监测与护理 SBI合并下丘脑损伤患者常有ICP升高，是早期死亡的重要原因。持续ICP监测可动态观察颅脑术后患者ICP的变化，及时发现异常情况并进行处理；脑室内ICP监测还可引流脑脊液，以降低颅内压。因此，ICP监测对此类患者具有重要的临床意义［4］。ICP监测的护理重点为：（1）妥善固定监护探头，当为患者翻身、拍背时，勿牵拉导线而致其脱出；若患者出现躁动，应适当控制患者肢体，必要时给予镇静镇痛。（2）加强基础护理，抬高床头20°～30°，以促进患者下肢静脉回流。（3）保持患者大小便通畅。尿潴留及胃肠动力减弱可增高腹压及椎管内静脉丛压，影响脑脊液吸收，进而造成ICP显著升高。

2.3 水电解质的监测与护理 下丘脑损伤患者极易出现水电解质紊乱，包括中枢性尿崩症、SIADH、CSWS等。对于此类患者，需严格记录24h出入量、24h尿量、尿比重、血尿渗透压等，每天至少进行1次血电解质检查。（1）下丘脑损伤可使抗利尿激素分泌减少，导致尿崩症，表现为24h尿量超过4000ml，或每小时尿量大于200ml，尿比重低于1.005。此类患者由于存在意识障碍，不能主动饮水，处置不当将导致严重的高钠高氯血症和高渗性脱水。治疗方法为：保证液体入量、控制钠盐摄入，应用神经垂体素、醋酸去氨加压素片或鞣酸加压素以控制尿量，胃管间断注入温开水以补充额外水分，注意补足钾离子及足够的营养和热量。由于护理措施得当，本组21例尿崩症患者中，15例尿量恢复正常，6例尿量减少，出院后继续口服醋酸去氨加压素片治疗。（2）下丘脑损伤可致中枢性低钠，包括SIADH和 CSWS，要 注 意 鉴 别 两 者 的 异 同［5］。SIADH是因为抗利尿激素分泌增多导致水潴留而产生的稀释性低钠血症，治疗上以限制液体摄入为主；CSWS则与下丘脑损伤致使心钠素或脑钠素分泌增多有关，肾小管对钠的重吸收减少，使体内大量钠、水经肾脏排出，造成低容量性低钠血症，治疗上以补钠与补液为主。护士应熟知血生化检测的正常值，密切监测患者的中心静脉压，协助医生明确病因并制定有效治疗方案。本组8例CSWS患者及5例SIADH患者，经及时处理，其中12例血钠恢复正常，1例并发消化道出血死亡。

2.4 应激性溃疡的监测与护理 SBI后应激性溃疡的发生率高达40%～80%，而SBI合并下丘脑损伤者更易出现应激性溃疡。下丘脑作为自主神经中枢，损伤后可致胃肠道黏膜血管收缩乃至缺血坏死。轻者表现为大便潜血试验阳性，重者出现呕血或胃管引出大量咖啡色胃内容物，伴有腹胀、黑便、低血压、休克等。此类患者入院第2天即予以留置胃管，抽取胃液行潜血试验，条件允许可早期行胃液pH监测。尽早行肠内营养，保护胃黏膜，并给予抑酸剂以预防出血。定期行大便隐血试验。对已发生消化道出血的患者，应密切观察生命体征，迅速建立静脉通道；保持呼吸道通畅，防止误吸；及时告知医生患者病情，遵医嘱静脉应用质子泵抑制剂及凝血酶原复合物等药物；禁食并行胃肠减压，详细记录引流量并观察引流液的颜色变化；必要时胃管注入冰盐水或去甲肾上腺盐水，血压下降者补足液体量或适量输血。本组出现消化道出血15例，其中治愈13例，2例出现休克死亡。

2.5 应激性高血糖的监测与护理 下丘脑损伤常合并有高钠血症和应激性高血糖，患者容易出现高渗性非酮症糖尿病昏迷，病死率极高［6］。应激性高血糖的护理要点包括：（1）严密监测血糖。初始调节血糖阶段，监测血糖1次／h；血糖平稳后，可改为1次／4h。正常进食或肠内营养后，测餐前、餐后2h、睡前、凌晨3点血糖，严格交接监测血糖的时间，并准确记录结果。（2）正确使用胰岛素，掌握微量泵的使用方法。对空腹血糖在6.1～13.9mmol／L的患者，采用小剂量普通胰岛素微量泵滴注，起始量为2U／h；空腹血糖＞13.9mmol／L者，起始量为4U／h，并根据血糖和进食情况增加或减少胰岛素用量，避免血糖波动。在正式输注前，先用1U胰岛素5 ml冲洗微量泵输注管，以饱和输注管上的胰岛素吸附点。更换胰岛素溶液时，避免因微量泵卡座移动不顺滑而触及针栓，使其前移，导致胰岛素快速进入静脉，引起低血糖反应。如患者对药物的反应性差，首先应检查输药管道是否通畅，如有无折叠、渗漏、堵塞等；若无上述问题，才考虑调节胰岛素用量。调节胰岛素用量时，速度不宜过快，避免血糖水平波动过大。（3）密切观察有无低血糖反应。危重患者应激性高血糖治疗中发生低血糖的危害大，医护人员应严密观察并采取各种措施防治低血糖。微量泵注射胰岛素每小时剂量过大、肝肾功能不全患者胰岛素清除率下降、血糖降至目标值后未及时调整等情况下均有可能发生低血糖。因此，在使用胰岛素时应认真观察患者的病情变化。SBI患者常伴有昏迷，不能自诉不适，更需要护士主动多次地巡视。如患者出现大汗淋漓、面色苍白、皮肤潮湿、多汗、呼吸不规则、血压下降、心动过速、血糖＜3mmol／L等症状或体征时，应立即停用胰岛素，遵医嘱给予50%葡萄糖20～50ml静脉推注；待症状缓解10min后复测血糖，然后每小时复查，直至血糖平稳。

［1］Helmy A L，Vizcaychipi M，Gupta A K.Traumatic brain injury：Intensive care management［J］.Br J Anaesth，2007，99（1）：32－42.

［2］江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南［M］.2版.上海：第二军医大学出版社，2003：1－164.

［3］何巧云，李树德，赵斌，等.亚低温治疗重型颅脑损伤的监测及护理［J］.中国临床神经外科杂志，2013，18（1）：58－61.

［4］谢万福，汤建明，王茂德，等.重型颅脑损伤颅内压监护的临床意义［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2006，5（4）：349－351.

［5］黄绍宽，袁邦清，苏同刚，等.颅脑损伤并低钠血症的诊断与治疗［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16（9）：548－549.

［6］施小红.重型颅脑损伤患者应激性高血糖的护理进展［J］.中华现代护理杂志，2003，19（28）：3563－3566.