PARIHS循证实践概念框架的应用研究进展

顾 莺，胡 雁

（1.复旦大学附属儿科医院 护理部，上海201102；2.复旦大学 护理学院，上海200032）

循证护理意为“遵循证据的护理学”，其含义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合护理专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，将两者完美地结合，制订完整的护理方案［1］。这一理念已经逐步被临床护理人员所认可和接受，并开始尝试循证实践活动，即在临床护理工作中运用循证护理的理念和方法解决护理问题。国外对循证实践模式已进行了较多探索性和发展性的研究，如澳大利亚循证卫生保健中心的“证据的临床应用模式”、Lowa的循证实践模式、Ottawa的证据转化模式（KT模式）等，为循证护理实践提供了框架性的科学方法［1－3］。本文将对Kitson［4］发展的“健康服务领域研究成果应用的行动促进”（promoting action on research implementation in health service，PARIHS）概念框架进行综合描述，以期为临床护理人员的循证实践活动提供科学、有效的指导。

1 PARIHS循证实践概念框架的提出与发展

鉴于以往循证实践相关的概念框架倾向于循证实践过程的单一因素性，未能考虑这一过程的复杂性，往往导致循证实践过程的失败，1998年伦敦皇家护理学院研究所的Kitson等［4］提出了PARIHS概念框架。其核心观点为循证实践行动的成功与否取决于证据水平及性质、证据应用的组织环境和证据转化为实践的保障促进措施三大元素，且强调三者均处于同等重要的地位。与Haines等［5］学者提出的循证实践直线型模式不同，Kitson等［4］既描述了三大核心元素的独立概念和作用，并阐述了三者在有效获取证据和证据应用过程中的相互作用和相互依存关系。该团队在之后几年的研究中，进一步从理论上、实践中对该模式的相关定义和概念进行明确、完善和发展［6－10］。

2 PARIHS循证实践概念框架的核心元素

PARIHS循证实践的多维框架源于SI＝f（E，C，F）的等式。SI（successful implementation）即为研究结果的成功应用，E（evidence）指证据，C（context）指证据实施时的组织环境，F（facilitation）指促进因素，f（function of）指证据、环境以及促进因素三者之间关系的功能状态［4］。

2.1 证据 PARIHS概念框架中的“证据”与循证护理的基本理念一致，指临床决策的制定应依据相关科研证据、临床医务工作者的实践经验和患者个人的主观体验，这三者即为证据的亚元素［4，8］，后期对该框架的发展中提出证据还应包括当地的背景和环境、数据和信息［9－10］。值得注意的是，为保证研究结果的有效应用，即使是级别很高的证据如随机对照试验所获得的研究结果，也应该综合考虑其余亚元素。如果临床工作者和患者拒绝，再高级别的证据也不应轻易推广。虽然基于有效的临床证据是至关重要的，但同时也应考虑患者和医疗机构自身的情况。在没有更高一级质量证据的情况下，可以采用有临床指导意义的质量稍低的证据［11］。特别在我国大部分证据来源于西方的前提下，开展循证护理实践，必须评估证据的情景相关性，即证据应用是否在客观条件和成本上具有可行性、是否体现公平性、医护人员和患者的接受度如何等［12］。

2.2 组织环境 PARIHS概念框架中的“组织环境”指建议变革应用的环境和机构，它的3个亚元素分别为：（1）组织文化，即是否为学习型组织，是否以患者为中心，是否以人为本，是否有持续性学习的氛围；（2）领导能力，即是否具备促进团队合作、组织革新、定位明确的领导文化；（3）评估，即组织是否常规进行内部评价、审查反馈、同行评议以及外部评估等日常服务工作的监督和管理［4，13］。McCormack等［7］对3个亚元素的意义及范畴进行进一步解读和明确，如“以人为本的组织文化”既包括员工也包括患者，审查反馈应从个人、组织和系统等不同层面进行，多元评价方法包括临床效果、经济效益、行为改变以及经验累积等。Rycroft－Malone等［8］增加了“善于接受的环境”这一亚元素，并将其明确描述为“物理上、社会上、文化上、结构上、系统上以及专业上”均善于接受的环境。亚元素的细化使PARIHA概念框架在实际应用过程中更具有可操作性。

2.3 促进因素 PARIHS概念框架中的“促进因素”也包含3个亚元素。（1）促进者自身特点，如是否具有引导促进他人行为改善的丰富经验、是否为相关革新领域的专家等；（2）促进者的角色定位，如促进者的工作中心是否为协助他人发现工作领域需要改变的部分，如何改变以达到期望目标等；（3）促进的方式，如是否足以得到组织内各个工作小组的认同和响应，能否做好协调工作、加强各学科间互助合作等［4，13］。Harvey等［6］应用概念分析法，从促进因素的目的和作用、在框架中的角色、促进技巧和属性以及产生效果和效益等方面进一步明确了该定义，认为促进因素的角色应当是变革推动者，技巧是更多地采取帮助和授权而并非命令和说服，作用范畴则包括从非持续性完成单项任务到帮助个人、团队和组织实施变革的更整体化过程。

3 三大核心要素的三维立体框架

3.1 三大核心要素的分级 就“证据”这一要素而言，研究证据可分为非系统性的描述（低）或严格设计的定性或定量的评价（高）；同样，临床工作人员的意见可分为严重分歧（低）到高度一致达成共识（高），患者意见从完全被忽视（低）到积极反馈并加入决策系统（高）。“组织环境”则分为不支持证据应用（低）到支持证据的应用及有效临床干预（高）。如以完成任务为驱动力、缺乏尊重和士气、缺少继续教育等属于低级的组织文化；而学习型组织、以患者为中心、以人为本、持续性学习属于高级的组织文化，有助于促进护士实施变革。受人尊重、真诚可信、善于协商、共情的促进者、多学科交叉合作以及资源设施的可获得性和适合性是高级的促进因素［4，6－8］。

3.2 PARIHS的三维立体框架 证据（E）、组织环境（C）、促进因素（F）三大核心要素构成PARIHS的三维立体框架（矩阵），较SI＝f（E，C，F）等式可更清晰、充分地解释和呈现各个要素之间的关系［4］。E、C、F分别为矩阵的长、宽、高，以中心点分割而成的8个象域，分别代表三元素从高级到低级的不同组合，适用于各种循证实践的情境，便于临床医务人员在应用过程中比照并作出决策和预测结果。

4 PARIHS循证实践概念框架的应用进展

PARIHS循证实践概念框架自1998年提出至今，已被广泛用于世界各国的社区医疗、儿童医疗保健、围术期护理、精神疾病护理等领域的循证实践活动及相关研究。Helfrich等［14］的一份评论性文献报道，2004－2008年共有18项PARIHS循证实践概念框架应用的经验性研究，部分涉及PARIHS框架相关概念或要素的进一步明确。

4.1 以PARIHS为理论框架的应用研究 有加拿大学者［15］以PARIHS为理论框架，调查组织环境因素和护理人员个体特质影响以电子设备为媒介的循证资源的利用度。Bergström等［16］探索了发展中低收入国家的助产士应用PARIHS概念框架时，组织环境各亚元素的相关性以及有无其他亚元素影响该地区证据的转化。该研究指出，除经典框架中的组织环境亚元素外，资源的可及性、社区参与、非正式的报酬等在证据转化过程中也极为重要。Justin等［17］为规范美国联邦授权的郊区各医疗中心的精神疾病诊疗护理、建立医疗中心间的合作关系，将PARIHS概念框架用于指导循证实践的具体实施过程。该项目中，“证据”更强调基于实践经验的专家共识，“组织环境”则表现为根据不同规模的医疗中心收集不同的亚元素数据，“促进因素”包括一系列整体策略如技术问题辅助、核心关键人物激励等。Cummings等［18］探索了在儿童医疗机构中，PARIHS概念框架的组织环境亚元素与护士证据应用自我报告之间的相关性，提出积极的组织环境可促进护士证据应用的行为。

4.2 以PARIHS概念框架指导研究设计的应用研究 在北爱尔兰Bangor大学主持的一项关于应用证据减少围术期禁食时间的随机对照试验［19］中，研究者将PARIHS概念框架应用于指导干预方案的设计、数据收集以及分析阶段。尽管该案例中所使用的证据强有力，但组织环境条件不足，包括医生及患者对并发症的担心影响其决定，可见循证实践所面临的挑战是专业观点、沟通问题、权限以及实践变革所产生问题的责任归属不明确等。亦有学者［20－21］基于PARIHS概念框架设计循证实践指南应用情况的调查问卷，以及设计用于评价护理人员使用标准化护理方案影响因素的问卷，从证据、组织环境以及保障和促进因素三方面评估临床证据应用过程中存在的问题和障碍。

5 PARIHS循证实践概念框架的评价及发展

5.1 PARIHS循证实践概念框架的不足 虽然有学者在术后疼痛管理的循证实践实施前，以PARIHS概念框架进行证据、环境及促进因素的评估［22－23］。但 Christian［14］在回顾分析了26篇相关文献后仍然指出，PARIHS概念框架作为一种理论框架，其应用情境应当为循证实践之前对证据、环境以及促进因素的评估，并将结果用于循证实践过程的改善；而目前却被更多地用作循证实践活动实施的组织工具或探索途径，这显然与PARIHS概念框架原始创作者的初衷相悖。其次，在PARIHS概念框架的应用过程中，对各核心元素及其亚元素的评价缺乏具体、详细的方法学研究。此外，PARIHS相关概念的阐述缺乏清晰度、特征性以及透明度，导致不同研究者或应用者之间对概念的解读存在差异［24］。

5.2 PARIHS循证实践概念框架的发展方向PARIHS概念框架本身需要更加清晰地定义相关概念，明确有相关性的亚元素，如组织文化与组织领导力之间如何区分；也需要将PARIHS概念框架与其他循证护理实践模式相比较［25－26］，使使用者对该框架核心要素的描述更加明晰、应用的范畴更加准确。此外，不同应用目的的PARIHS概念框架的发展也是未来研究的方向。

虽然国内外学者已总结了影响循证实践的诸多因素［27－30］，为循证实践者提供了有价值的、利于研究证据转化及应用的信息；但PARIHS概念框架的多维框架结构，从整体上更加清晰地阐述了各要素之间的相互影响和相互依存关系，而且合适的循证实践框架或模式是研究证据转化、促进医疗服务质量改善的关键所在。

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