胸壁韧带样型纤维瘤术后广泛转移患者一例的护理

邱 艺

（解放军总医院南楼 综合外科重症监护室，北京100853）

韧带样型纤维瘤（韧带样瘤）也称为硬纤维瘤（desmoid tumors，DT）或侵袭性纤维瘤病（aggressive fibromatosis，AF）［1］，是一种好发于深筋膜或肌腱膜结构的纤维性肿瘤，属低度恶性，临床上发病率较低。Farlane于1832年初次报道了该疾病，Muller则在1838年以韧带状瘤（desmoids tumor）加以命名［2］。2002年，WHO新的软组织和肿瘤病理学和遗传学分类将韧带样型纤维瘤定义为：发生于深部软组织的克隆性成纤维细胞增生，其特点为浸润生长、局部易复发倾向、但不具有转移能力［3］。韧带样型纤维瘤由于侵袭性生长的特点不易被切净且易于复发、好发于肌肉与筋膜相连处，多单发，包块无包膜、质硬，病理切面呈灰白色、螺旋状纹理［4］。2012年，解放军总医院南楼综合外科收治了1例胸壁韧带样型纤维瘤术后复发广泛转移的患者，经精心治疗及护理，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，72岁，2009年12月发现胸骨上1／3右缘有一质硬包块，并出现压痛、深呼吸时轻微痛感；2010年3月考虑恶性肿瘤，行手术治疗，8月再次出现2处包块，继续行手术治疗，术后病理提示为胸壁梭形细胞肿瘤，符合韧带样型纤维瘤；2011年1月行放射治疗，9月行放射性粒子植入术；2012年3月行CT检查，结果提示为韧带样型纤维瘤复发，肿瘤侵犯双侧胸壁肌肉、前纵膈及心包；8月收治入我科，因无手术适应证，行局部换药、引流及内科支持治疗。患者胸正中部及右侧锁骨中线部分可见复发肿瘤，皮肤隆起破溃，已融合结痂，触之质硬，部分有波动感，边界欠清、宽基底、移动度差，轻压痛，前胸部可见2根引流管，引出暗红色血性液体。患者病情危重，中等量腹水，全身中度水肿，阴囊处水肿明显。遵医嘱给予静脉滴注甘露醇注射液2次／d，低分子肝素钙1次／晚，肌内注射胸腺五肽注射液1次／d；伤口处换药2次／周，给予抗感染、纠正贫血、电解质紊乱、大静脉营养支持等对症治疗，胸带包扎以减轻患者疼痛。最终患者病情好转，并于2012年12月底出院。

2 护理

2.1 观察要点 给予患者持续多功能重症监护，监测其病情的发展以及生命体征、脉氧饱和度、意识的变化等，如有异常应及时报告医生。如出现明显的呼吸困难、胸闷、气促等症状，提示可能有血气胸的发生，应立即抢救。

2.2 基础护理

2.2.1 皮肤护理 患者病情重，抵抗力差，出汗多，全身水肿明显，易发生皮肤感染及破溃。应给予温水擦浴2次／d，注意保暖。在个人卫生方面，要定时洗澡、剪指甲，保持皮肤的清洁、干燥，切勿用力抓挠皮肤，以防造成皮肤破溃；医护人员接触患者前也应修剪指甲，实施各项治疗及护理操作均应动作轻柔，避免划伤；患者胸前区皮肤隆起破溃，有多处出血点，易污染衣物及被褥，应及时更换，保持床铺整洁、干燥；阴囊水肿明显，给予海绵垫抬起垫高，温水擦浴后给予聚维酮碘消毒2次／d，双侧腹股沟垫棉布，保持皮肤干燥，肛门周围皮肤涂抹鞣酸软膏保护，防止皮肤发红。

2.2.2 口腔护理 每日定时检查患者口腔，如发现其口腔内出现溃疡、黏膜出血或白色斑点，应给予口腔护理3次／d，每次用制霉菌素溶液擦洗口腔，擦洗时动作要轻柔，以防损伤牙龈，造成出血。

2.2.3 饮食指导 一方面可以给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的流质或半流质饮食，可根据患者情况添加营养液，以增强其自身抵抗力；另一方面要尽量为患者创造愉悦的就餐环境，鼓励患者少食多餐，勿选择辛辣、刺激和粗糙的饮食，鼓励患者多吃水果、蔬菜，保持大便通畅，防止便秘。

2.3 肺部护理 定时协助患者翻身叩背，给予氧气雾化吸入治疗4次／d，20min／次，必要时给予排痰仪治疗3次／d，20min／次，以促进排痰。如患者咳嗽、咳痰无力，痰液咳不出，给予吸痰，保持呼吸道通畅，防止发生肺部感染。

2.4 引流管的护理 患者术后为半卧位，引流管的长度以能将其固定在床缘，且能垂直降到引流瓶为宜。保持管路的负压、通畅，防止引流管受压、扭曲、堵塞；鼓励患者咳嗽、深呼吸，帮助其进行体位变换，以利于气体、液体的排出。若发现引流管液面没有波动，引流液量无增加，应及时给予检查，挤压引流管，保持通畅。密切观察引流液的颜色、量及性状的变化，并做好记录，若24h引流量大于200ml，须及时报告医生进行处理；若引流液呈鲜红色，则可怀疑是伤口出血，应报告医生，给予伤口换药。引流袋放置位置应低于伤口处，并每日更换1次，防止逆行感染。

2.5 并发症的护理

2.5.1 压疮 患者体质量较大，长期处于卧位，应防止压疮的发生。定时协助患者翻身叩背，至少1次／2h，翻身后用三角垫垫好后背，双腿之间使用软垫，使患者处于舒适体位，骨突处粘贴泡沫敷料保护，并垫垫圈防止受压，必要时应用气垫床长期保护易受压皮肤。

2.5.2 下肢深静脉血栓 指导患者床上进行下肢功能锻炼，家属帮助患者做腓肠肌挤压运动，加速下肢静脉回流；双下肢给予气压式血液循环驱动器治疗，3次／d，30min／次，如患者双下肢皮肤状况允许，可穿弹力袜配合气压式血液循环驱动器治疗，效果更佳；同时给予抗凝治疗，皮下注射低分子量肝素钙，1次／d，防止下肢深静脉血栓的形成。

2.5.3 电解质及酸碱平衡紊乱 术后患者容易发生腹水及全身水肿，应给予氨苄喋啶或螺旋内酯固醇等利尿、脱水治疗。治疗过程中，患者可能会发生高钾、低钾或高钠、低钙等电解质及酸碱平衡紊乱，应准确记录患者的出入量，特别是尿量和引流量，及时调整药物的剂量，以保证电解质得到及时的补充。2.6 心理护理 患者病情进展快，家属及患者均存在焦虑和恐惧心理，因此心理护理在治疗过程中显得尤为重要。护理人员要多与患者沟通，耐心听取患者的主诉，及时发现其心理变化，共同和患者面对困难，帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。鼓励患者多做深呼吸，松弛肌肉，通过听音乐或看电视、家属读报纸来分散患者的注意力，经常鼓励、表扬患者，使其建立对生活的美好憧憬。

2.7 病房管理 该患者的病情容易发生变化，全身抵抗力也非常差，容易发生感染及器官衰竭。应把患者安排在重症监护室，给予保护隔离，房间定时开窗通风30min／d，室内温度保持在20～22℃，湿度60%～70%。禁止家属探视，接触患者时均应佩戴口罩。隔离室紫外线消毒30min／d。

［1］杨君，史河水，李惠珍，等.胸腔巨大韧带样型纤维瘤病一例［J］.临床放射学杂志，2011，30（8）：1214.

［2］朱婧，朱大江.胸壁韧带样型纤维瘤病［J］.中国实用医药，2009，4（3）：118.

［3］Goldblum J，Fletcher J A.Desmoid－type fibromatosis／／Fletche C D，UnniK K，Mertens F，et al.World Health Organization classification of tumors：Pathology and genetics of tumors of soft tissue and bone［M］.Lyon：IARC Press，2002：83－84.

［4］储芳，王丽珍，叶雨英，等.1例血友病并发晚期急性重型乙型肝炎患者的护理［J］.护理研究，2013，27（3）：863－864.