腹腔镜脾脏切除21例临床分析

李 辉，李 晶 (四平神农医院普通外科，吉林 四平 136000)

随着科技的发展、微创理念的深入和微创技术在临床的广泛应用，腹腔镜脾脏切除术(laparoscopic splenectomy，LS)正逐渐成为外科治疗脾脏疾病手术的主要方式，大有替代传统开腹脾脏切除术的趋势。为此，笔者专赴省内有名的三甲医院进修，并对该院近年来行LS治疗的21例患者的临床资料进行了回顾分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:接受LS手术患者共21例，男14例，女7例，年龄22～68岁，平均46.7岁，术前诊断为肝硬化门静脉高压并脾功能亢进17例，免疫性血小板减少性紫癜2例，脾囊肿1例，脾血管瘤1例。术前检查腹部彩超及CT提示脾长度12～27 cm，平均17.3 cm。患者术前肝功能分级:Child A级18例，Child B级3例。所有患者的临床诊断均有影像学检查、化验检查和术后病理诊断支持。

1.2 LS纳入及排除标准:LS纳入标准为:①脾脏自身疾病，如囊肿、血管瘤、肿瘤等;②原发及继发性脾功能亢进。LS排除标准为:①有上腹手术史者;②大量腹水;③合并妊娠;④巨脾(长度＞30 cm或重量＞2 kg);⑤凝血功能障碍者;⑥严重心肺功能等不全。

1.3 术前准备:均术前禁食12 h，禁水4 h，常规灌肠、留置胃管及导尿管，术前半小时抗生素冲击。

1.4 手术设备及器械:腹腔镜主机系统及其辅助系统，术中根据需要选用超声刀、Ligasure、Endo－GIA及金属钛夹。

1.5 手术方法:采用全身麻醉气管插管。患者体位为头高右倾位，头部及左侧分别抬高30°，具体角度根据实际需要调整。5孔穿刺法放置Trocar:①脐上缘孔，10 mm，置观察镜;②左腋中线脾下缘孔，12 mm;③左锁骨中线脾下缘孔，10 mm;④剑突下孔，5 mm;⑤剑突和脐连线中下1/3孔，5 mm。②～⑤孔均为操作孔，③孔为主操作孔。

切脾方法:手术入路从左右胃网膜动脉交界处无血管区入手，沿胃大弯向上分别离断左半胃结肠韧带和脾胃韧带中下段，进入小网膜囊。打开胃胰皱襞，于胰体尾上缘搏动最明显处分离出脾动脉主干。脾动脉应先行挂线结扎，继而用Hem－o－lok结扎夹阻断。先阻断脾动脉可以使脾脏体积缩小，并减少术中出血的风险。此后，分别离断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾蒂、脾膈韧带及残留的脾胃韧带，完全游离并切除脾脏。脾窝放置引流一枚。

可以采用两种不同的方法处理脾蒂:一是一级脾蒂离断法:充分离断脾脏的各个韧带并显露脾蒂后，应用Endo－GIA沿脾蒂后间隙离断脾蒂，如脾蒂过宽可分次离断。二是二级脾蒂离断法:应用超声刀紧靠脾脏逐层由浅入深、自下而上分离出脾蒂血管的二级分支，并用Hem－o－lok结扎夹或金属夹夹闭切断。术中如有副脾应一并切除。

取脾方法:向腹腔内植入标本袋，将脾脏放入其中。扩大脐上缘切口至约2～3 cm，于标本袋内用剪刀将脾脏剪成小块，用卵圆钳分次将脾脏夹碎后取出。

2 结果

21例接受LS手术的患者，有20例手术成功。术后体温高于38.5℃者5例，均给予退热药物对症治疗后恢复正常;1例出现脾窝膈下包裹性积液，术后无胰瘘、周围脏器损伤和切口感染等并发症发生。手术时间140～320 min，平均手术时间为(214.3±106.8)min，术中失血100～1 200 ml，平均失血量为(263.8±142.1)ml。术后第l天即可拔除胃管，进流食。术后拔除引流管的平均天数为(2.6±1.2)d，术后平均住院日为(7.3±4.8)d。1例患者因用二级脾蒂离断法时血管撕破致术中出血1 200 ml，中转开腹完成手术。

3 讨论

首例LS成功报道于1991年［1］。之后由于LS具有创伤小，恢复快等优点，以及原则上与开腹手术相似的适应证，该术式逐渐被众多医师应用和推广，并且逐渐成熟，目前，LS主要适应于血液病，特别是ITP和血栓性血小板减少性紫癜［2］。但由于该技术风险大成本高，主要在三级综合医院开展。

笔者认为充分的术前准备对降低手术风险、提高安全性至关重要。术前常规行腹部彩超，特别是腹部CT检查非常必要，通过术前影像学检查可以了解脾脏大小、发现解剖变异和判断脾脏与周围脏器粘连程度。此外，腹部CT对于发现副脾的存在和判断良恶性病变也同样意义重大。

对于手术要点及技巧笔者有以下心得:

3.1 脾动脉及脾周韧带的处理:出血既是LS术中及术后可能出现的最严重并发症，也是中转开腹的最主要原因［3］。减少术中及术后出血，除了术中应用超声刀、Ligasure及Endo－GIA等先进的医疗设备以外，术者熟练的腔镜技巧更是避免出血发生的关键所在。在条件许可情况下，先行脾动脉结扎可以明显减少术中出血。其次，腔镜操作动作轻柔准确是要特别强调的，尽量避免过度的牵拉撕扯。本组研究中1例中转开腹手术患者正是由于在应用二级脾蒂离断法时动作过于粗糙，造成脾门血管破裂大出血。有研究认为，手助腹腔镜脾切除术是一种新型LS术式，能降低LS的手术风险，甚至完成常规LS较难完成的巨脾手术［4］。

3.2 脾蒂的处理:此是LS手术成功的关键步骤，本组21例患者中应用一级脾蒂离断法处理脾蒂的有12例，采用二级脾蒂离断法处理脾蒂的有9例。两种方法各有优势及不足。一级脾蒂离断法的优势是应用Endo－GIA简化手术步骤、缩短手术时间;但不足的地方有:①脾蒂断端仍有出血风险，需要应用Hem－o－lok结扎夹或钛夹夹闭止血;②断端切缘距胰尾较近，有损伤胰尾的可能，增加了术后发生胰瘘的风险;③由于应用Endo－GIA，手术费用增加。二级脾蒂离断法的优点是手术费用低，胰尾损伤几率小。不足是此法需要清晰解剖脾蒂二级血管分支，并将其分别离断，操作繁琐、手术时间长，操作粗糙易造成血管撕裂出血。有研究表明二级脾蒂离断法更适合在基层医院开展推广［5－6］。

3.3 巨脾的腹腔镜微创手术处理:在LS开展初期，巨脾一度曾经被列为禁忌证，但随着腔镜技术的发展和术者操作技术的提高，巨脾也正逐渐成为手术适应证。近年来关于LS成功切除巨脾的案例报道越来越多［7］，本组患者有1例脾脏长径27 cm，应用LS成功手术切除，无严重并发症发生。我们认为细致操作和术中器械在各Trocar之间的合理转换使用是十分必要的。

综上所述，LS具有微创、安全、有效的特点，随着腹腔镜微创技术在临床上的推广和普及，LS未来将有可能成为脾脏切除术的金标准。

［1］ Delaitre B，Maignien B.Splenectomy by the laparoscopic approach Report of a case［J］.Persse Med，1991，20(44):2263.

［2］ Slater BJ，Chan FP，Davis K，et al.Institutional experience with laparoscopic partial splenectomy for hereditary spherocytosis［J］.J Pediatr Surg，2010，45(8):1682.

［3］ 王跃东.腹腔镜脾切除术的临床应用［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(9):641.

［4］ 郑成竹.腹腔镜脾切除术的手术技巧［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(5):323.

［5］ 汤晓东，刘双海，周一夫，等.二级脾蒂离断法腹腔镜脾切除术15例初步体会［J］.东南大学学报(医学版)，2012，31(5):625.

［6］ 刘 斌，陈肖鸣，林孝坤，等.不同脾蒂离断法在腹腔镜脾切除治疗ITP中的成本－效果比较［J］.肝胆胰外科杂志，2011，23(1):31.

［7］ 余 春，毛兴龙，林水泉，等.腹腔镜巨脾切除术9例报告［J］.中国微创外科杂志，2011，11(5):433.