除湿胃苓汤加减治疗皮肤病体会

★ 何佳丽 高如宏 徐静 (1．宁夏医科大学中医学院 银川750004;．宁夏回族自治区中医院回族医药研究所 银川750004)

皮肤覆盖于人体表面，是人体最大的器官，身体卫外之藩篱，具有防御外邪、调节代谢的作用。中医认为“有形于外，必诸于内”，皮肤病虽发于外，但大多由于机体阴阳气血盛衰偏颇和脏腑机能活动失调所致。

除湿胃苓汤出自《医宗金鉴·外科心法》，本方具有健脾燥湿、和中利水之功效。其药物组成为:炒苍术、姜炒厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、赤茯苓、土炒白术、滑石、防风、生研山栀子、木通各9g，肉桂、生甘草各3g。常用于治疗由内湿或外湿引起的皮肤疾病，如湿疹、荨麻疹、带状疱疹等，疗效肯定。

1 病案分析

1．1 湿疹 陈某，男，44岁。2015年3月23日初诊。双上肢及躯干部红色丘疹，伴瘙痒6月余。曾在外院诊断为“湿疹”，口服强的松，外用皮炎平软膏，症状虽有缓解，但未痊愈，反复发作。刻诊:双上肢对称分布红色斑丘疹，腰背部散在分布钱币状大小斑块，时有渗出，部分淡黄色结痂，瘙痒难忍，夜间尤甚，胃纳欠佳，肢体困重，脘腹胀满，常感乏力，大便溏，小便少。舌淡红，苔白腻，脉濡滑。根据脉证分析，病系“湿疮”，证属脾失健运，湿邪内生，蕴结肌肤。治以健脾除湿利水。方选除湿胃苓汤加减。处方:苍术、厚朴、猪苓、茵陈各10g，炒栀子、枳壳、黄芩、陈皮各12g，白术、泽泻、茯苓各15g，生薏苡仁、地肤子各30g，炙甘草、炒黄柏各6g。每日1剂，水煎服。连服14剂，诸症愈。随访未复发。

按:湿疹是一种常见的过敏性炎症性皮肤病，中医学称之为“湿疮”。《医宗金鉴·外科心法》记载:“此证初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片。”［1］其皮疹特点为多形性，易于渗出，自觉瘙痒，常对称分布，反复发作。现代医学将其分为3期，急性期以丘疱疹、渗出为主;亚急性期以丘疹、结痂、鳞屑为主;慢性期以苔藓样变为主。笔者临床常见因脾失健运致痰浊湿邪充于腠理，浸于肌肤而发病者，治以除湿胃苓汤健脾燥湿、和中利水。

1．2 荨麻疹 王某，女，76岁。2014年11月3日初诊。全身风团，反复发作近3年。患者于3年前无明显原因出现全身红色风团，常年发作，口服氯雷他定、氯苯那敏等药物，效果不佳。近来发作频繁，骤起不消，瘙痒剧烈，发时腹痛。刻诊见:全身泛发淡红色风团，大小不等，瘙痒剧烈，伴脘闷纳差，恶心欲吐，神疲乏力，腹痛泄泻。舌淡，苔白腻，脉沉缓。病系“瘾疹”，证属脾虚湿困，邪滞胃肠，复感外风侵扰而发病。治宜健脾除湿、理气固表。方用除湿胃苓汤加减。处方:苍术、厚朴、桂枝、防风、猪苓各10g，陈皮、炒栀子各12g，泽泻、炒白术、茯苓各15g，黄芪、地肤子、生薏苡仁、滑石各30g，川木通、炙甘草各6g。每日1剂，连服21剂而愈。

按:荨麻疹俗称“风疹块”，中医称“瘾疹”，是由多种因素引起的皮肤黏膜小血管扩张及渗透性增高而出现的一种局限性水肿反应，主要表现为边缘清楚的红色或苍白色瘙痒性风团，以发无定处、骤起骤退、来去迅速、消退后不留痕迹为特点。该病例证属脾虚失运，湿从内生，卫气不固，外受风邪。故以除湿胃苓汤健脾除湿、祛风止痒。

1．3 银屑病 杨某，女，36岁。2014年9月15日初诊。头部散在鳞屑性红斑，伴瘙痒1月余。患者1月前使用染发剂染发后出现头皮瘙痒，继而逐渐出现针尖至绿豆大小的红色斑块，红斑上覆有银白色鳞屑。症见:头皮泛发点滴和钱币样红色斑块，部分融合成片，红斑上覆有银白色鳞屑，鳞屑表面由于皮脂混杂而呈污黄色，刮除鳞屑可见透明薄膜，再刮除薄膜则出现筛状出血点，自觉瘙痒，皮损处毛发呈束状，但无毛发折断脱落现象。伴胸闷纳呆，神疲乏力。舌红，苔黄稍腻，脉濡滑。病系“白疕”，证属脾虚湿滞，蕴结化毒。治宜健脾和中、清利湿毒。方选除湿胃苓汤加减。处方:苍术、厚朴、猪苓、川芎、黄芩、黄柏、茵陈各10g，炒栀子、橘络、鬼见羽各12g，白术、泽泻、茯苓各15g，生薏苡仁、土茯苓、滑石各30g，甘草6g。每日1剂，连服7剂后红斑颜色变淡，鳞屑减少，瘙痒减轻。继续服用本方14剂，皮损明显消退。

按:银屑病是一种常见的红斑鳞屑性皮肤病，相当于中医学的“白疕”“干癣”“顽癣”等，缠绵难愈，易于复发［2］。银屑病的临床症状各异，分布广泛，基本损害以丘疹、鳞屑为主。根据银屑病的临床特征可将其分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种类型。该病例属于脾虚湿蕴化毒。故以除湿胃苓汤健脾和中、清利湿毒。

1．4 带状疱疹 田某，男，42岁。2014年11月3日初诊。右侧胁肋部红色集簇样丘疹，伴针扎样疼痛1周。刻诊:右胁肋部泛发紫红色集簇样斑丘疹，兼见疱疹，针刺样疼痛，活动明显受限。伴有少气懒言，神疲乏力，食后腹胀，纳差，小便不利，大便粘腻。舌淡胖，苔白腻，脉濡滑。病系“缠腰火丹”，证由脾失健运，湿困中焦，湿邪内伏，郁而化热，湿热搏结，溢于肌肤而发。治宜健脾利湿，佐以清热止痛。方选除湿胃苓汤加减。处方:苍术、厚朴、陈皮、猪苓、延胡索各10g，泽泻、茯苓、炒白术各15g，防风、炒栀子、黄芩各12g，滑石、生薏苡仁各30g，甘草6g。每日1剂，连服7剂后水疱干燥结痂，仍觉疼痛明显。再服7剂，丘疱疹渐退，疼痛明显减轻。

按:带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒感染引起的一种急性疱疹性皮肤病，中医学称之为“缠腰火丹”“蛇串疮”。《医宗金鉴》记载:“此证俗名蛇串疮，有干、湿不同，红、黄之异，皆如累累珠形．．．．．．湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多痛，此属脾、肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤。”该病例主因脾运失调，湿蕴化热，感毒而发。治宜健脾利湿、清热理气止痛。予以除湿胃苓汤加减治疗。

1．5 掌跖脓疱病 董某，女，36岁。2015年3月23日初诊。双手掌黄色粟粒样疱疹、渗出糜烂2月余。自诉2月前双手掌泛发红色斑疹，渐起黄色粟粒样脓疱，糜烂渗出，皴裂，痛苦不堪。刻诊:双手掌部泛发黄色粟粒样脓疱，糜烂渗出，皴裂黄痂，局限性红肿疼痛，伴面色萎黄，神情苦恼，腹胀，便溏。舌淡红，苔薄白，脉滑数。病系“瘑疮”，证属脾虚湿滞，蕴结化毒。治宜健脾和中、清利湿毒。方选除湿胃苓汤加减。处方:苍术、厚朴、陈皮、猪苓、姜黄各10g，黄芩、栀子各12g，白术、泽泻、茯苓、白鲜皮各15g，生薏苡仁、滑石、土茯苓各30g。7剂。水煎服，每日1剂。同时予以泡洗方熏洗。处方:侧柏叶60g，地肤子、透骨草、苦参、土槿皮、马齿苋各30g。7剂。每日1剂，煎汤外洗泡手。用药后脓疱渐退，皴裂疼痛，继予上方14剂煎服和熏洗，外搽连普膏。2周后脓疱完全消失，肤色转常，唯觉局部皮肤干燥不适。

按:掌跖脓疱病属于中医学“瘑疮”范畴，是一种慢性复发性疾病，临床多见于女性。皮损局限于掌跖，在红斑基础上周期性发生皮肤无菌性小脓疱，伴角化、脱屑，中度或严重瘙痒为特征［3］。该病例证属脾失健运，湿滞蕴结化毒所然。治当健脾除湿，兼以清热解毒，故以除湿胃苓汤加减治之。

2 用方体会

2．1 从健脾利湿论治皮肤病 李东垣在《脾胃论》中说:“百病皆由脾胃衰而生也。”提出了脾胃功能失调对机体的影响。脾喜燥恶湿，运化水液是其最重要的生理功能。脾气健旺，运化水液功能正常，水津四布，则痰饮水湿不作;若脾气虚衰，运化水液的功能障碍，痰饮水湿内生，不仅引发各种疾病，而且困遏脾气，致使脾气不升，脾阳不振，形成“脾生内湿”“湿气困脾”的恶性循环。湿邪是皮肤病发生发展的重要因素，脾虚湿盛可导致各种以脓疱、糜烂、瘙痒以及缠绵难愈等为主的皮肤科疾病。对于脾生湿、湿困脾的病证，一般是健脾与利湿同治，正所谓“治湿不理脾，非其治也。”

2．2 除湿胃苓汤的组方意义 除湿胃苓汤由运脾燥湿、行气和胃的平胃散及利水渗湿、温阳化气的五苓散合方加味而来。方中苍术味苦性温而燥，最善燥湿，兼能健脾，使湿去而脾运有权，脾健而湿邪得化;厚朴芳香行气消满，苦燥行气祛湿，与苍术相伍，燥湿以健脾，行气以化湿，湿化气行则脾气自健;陈皮理气和胃，芳香醒脾，以助苍术、厚朴之力;甘草健脾和中，调和诸药。泽泻甘淡性寒，利水渗湿;茯苓、猪苓淡渗，能增强泽泻利水渗湿之功;白术健脾通阳而运化水湿，使水津四布;滑石、木通清热利湿，利水通淋，使湿邪下行从小便而出;栀子通行三焦，清热利湿;防风发表散风，胜湿止泻，内外兼顾;肉桂温经通脉，通行气血。诸药合用，共奏健脾和中，兼以清热燥湿之效。

2．3 临床辨证及加减用药 脾虚湿浊内生，留滞肌肤则出现水疱、脓疱、渗出、糜烂、瘙痒等，除皮肤局部症状外，尚伴有神疲倦怠、不思饮食、脘腹胀满、便溏或泄泻、小便短少等全身症状，舌淡，苔白腻或黄腻，脉濡缓，故以除湿胃苓汤健脾燥湿，运化水湿。临床瘙痒明显者，加白鲜皮、地肤子、苦参、白蒺藜;瘀阻脉络者，加丹参、桃仁、红花、鸡血藤;风盛痒甚者，加蝉蜕、荆芥穗、徐长卿;大便干燥者，加大黄;湿盛渗出明显，加山药、白扁豆、生薏苡仁、芡实等;病变在上者，加姜黄、薄荷等;病变在下者，加黄柏、萆薢、茵陈、车前草等;病程久延，酌加虫类药以搜剔经络之邪，如乌梢蛇、僵蚕、地龙等。

［1］李苏．中医治疗湿疹研究进展［J］．湖南中医杂志，2014，30(10):183－185．

［2］Menter A，Gottlieb A，Feldman SR，et al．Guidelines of care for the management of Psoriasis and psoriatic arthritis:Section 1．Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics［J］．Am Acad Dermatol，2008，58(5):826－850．

［3］周宝宽．掌跖脓疱病治验三则［J］．湖南中医杂志，2012，28(1):64－65．