胫前动脉踝上穿支皮瓣修复配合桃红四物汤治疗足背软组织缺损30例

★ 谢昌奋 沈国雄 吕锡友 (横县中医医院 广西 横县530300)

足背软组织缺损是交通事故及施工工地比较常见的伤病，本病多为高能量损伤，创伤早期创面界限不清，局部软组织缺损严重。由于创伤而导致的大范围皮肤软组织缺损，多合并神经、血管、肌腱缺损，致神经、血管、肌腱损伤严重，皮瓣的修复及功能重建比较困难［1］，目前，采用胫前动脉踝上穿支皮瓣修复足背软组织缺损是临床常用方法，但单纯手术皮瓣的成活率欠理想。我们采用胫前动脉踝上穿支皮瓣修复配合桃红四物汤内服治疗足背软组织缺损患者，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

选择2012年7月—2014年12月，我院收治的60例足背软组织缺损患者，随机分为观察组和对照组各30例，治疗组男16例，女14例，年龄16～50岁，平均34岁。交通伤22例，病程6～30d;平均15d;石头砸伤8例，病程18～60d，平均38d。创面范围7．0cm×4．0cm～15．0cm×10．0cm;对照组男17例，女13例;年龄14～52岁，平均35岁。交通伤24例，病程3～31d;平均16d;石头砸伤6例，病程10～54d，平均34d。创面范围6．0cm×5．0cm～14.0cm×10．0cm。观察组采用胫前动脉踝上穿支皮瓣修复配合桃红四物汤内服治疗，对照组采用单纯胫前动脉踝上穿支皮瓣修复。

2 治疗方法

2．1 观察组

2．1．1 手术修复皮瓣 (1)皮瓣设计:根据修复区皮肤缺损的形状、大小做相同的纸质模型，并将皮瓣模型给予标记，采用彩超探测胫前动脉踝上穿支的穿出点，给予蓝色“X”标记，即胫前动脉踝上穿支的穿出点，将纸质模型中心放在此点处，于纸质模型外缘增加1～2cm，按纸质模外缘形状描画皮瓣的切取范围。(2)皮瓣切取:沿血管蒂的表面投影设计皮瓣蒂部切口，胫前动脉下段沿胫骨外侧走行于胫骨前肌，与趾长伸肌之间。左小腿下段近踝部可见胫前动脉向内侧发出一支较粗大皮支，给予保护。然后根据划线切取皮瓣，采用间断缝合并固定皮瓣下组织与筋膜，防止因其滑动而引起皮瓣穿支吻合网损伤，使皮瓣血运受到影响;根据超声普勒探测穿支穿出点的标记位置进行解剖，找到动脉穿支，给予保护;需携带阔筋膜者一并切取阔筋膜，结扎不必要的血管分支，胫前动脉踝上穿支向近侧游离血管的起始部，适当游离血管蒂长度后，完全游离皮瓣;观察皮瓣血运良好后，断蒂游离移植皮瓣受区，如果合并有肌腱缺损者，重建肌腱后，与受区游离的血管吻合［2］。一般情况下，临床切取范围上界达小腿中上1/3交界处;下界达内踝上方，外侧界可抵胫骨前缘外侧5cm，但一般情况下最好不要超过胫骨前缘外侧2cm，以便可用胫骨前缘外侧皮肤覆盖胫骨前缘。(3)术后处理:术后常规“三抗”治疗一周［3］，及时更换敷料，疏松包扎，对不伴有骨折者，固定2周后拆除外固定，逐渐加强功能锻炼，防止血管蒂受压。术后12～14d拆线。对伴有肌腱重建者，固定3周后拆除外固定，行功能锻炼。

2．1．2 桃红四物汤内服 方药:桃仁10g，赤芍10g，红花8g，生地12g，川芎15g，当归15g。每日1剂，水煎取250mL，分2次早晚温服。

2．2 对照组 同治疗组手术修复皮瓣方法。

3 治疗结果

观察组:皮瓣完全成活21例，皮瓣边缘部分坏死7例，皮瓣坏死2例，成活率93．3%;对照组:皮瓣完全成活17例，皮瓣边缘部分坏死5例，皮瓣坏死8例，成活率73．3%。

表1 两组治疗后疗效比较(n=30) 例

经统计学处理，P＜0．05，差异有统计学意义。说明采用胫前动脉踝上穿支皮瓣修复配合桃红四物汤内服治疗足背软组织缺损的临床疗效，优于单纯手术皮瓣修复治疗。

4 讨论

穿支皮瓣是指仅以管径细小的穿支血管供血的皮瓣，属轴犁皮瓣的范畴［4］。穿支皮瓣是对传统肌皮瓣的技术改良，其优点是保留了供区的肌肉、筋膜和神经，使供区的并发症降到最低，且皮瓣设计灵活，顺应性好，供区较隐蔽等。基于以上优点，穿支皮瓣成为缺损修复的首选游离皮瓣。胫前动脉在距踝间连线近心端处有一恒定穿支，穿支起始处外径(1．1±0．2)mm。胫前动脉穿支、胫前动脉、跗外侧动脉、跟外侧动脉相互吻合形成一血管轴，胫前动脉穿支、胫前动脉、跗内侧动脉、足底内侧动脉相互吻合形成一血管轴。内侧背皮瓣共用血管蒂胫前动静脉。动静脉穿支进入皮瓣能保证皮瓣良好的血运，利于移植皮瓣的成活。切取时胫前动脉可游离至骨膜外，深筋膜下。胫前动脉穿支皮瓣修复足背软组织缺损符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则。是足背软组织缺损常用的皮瓣修复方法，但在手术皮瓣修复时创面止血腰彻底，皮瓣需放置皮片或胶片充分引流，以免形成血肿影响修复区静脉回流，术后包扎应宽松，皮瓣中心部分外露，利于观察，避免压迫血液循环。并密切观察皮瓣血运，及时发现情况，及时解决［5］。

足背软组缺损一般为外伤后，气血逆乱，血溢脉外致气滞血瘀。治疗方法以养血活血化瘀止痛。桃红四物汤出自清代《医宗金鉴》。由四物汤加桃仁、红花而成。本方以祛瘀为核心，辅以养血、行气。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀;将补血滋阴熟地改成凉血消瘀的生地，将补血养阴的白芍改成活血祛瘀的赤芍，配合当归滋阴补肝、养血活血;川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点。其药理作用主要扩血管，改善微循环，研究发现以川芎、当归、红花、川芎的作用最强，地黄、赤芍、桃仁作用较弱，大鼠下肢血管灌注本方后，能显著降低血管阻力，显著改善下肢血液循环，起到促进修复区血管再生的作用，利于移植区皮瓣的成活。故此，胫前动脉踝上穿支皮瓣修复配合桃红四物汤内服治疗足背软组织缺损血供可靠，疗效好，值得临床推广应用。

［1］穆广态，李 峰，康志学，等．游离皮瓣移植修复四肢复杂性软组织缺损［J］．中华显微外科杂志，2005，28(3):252－253．

［2］姜佩珠，范存义，蔡培华，等．桥式交叉游离组织移植修复肢体组织缺损［J］．中国修复重建外科杂志，2007，21(7):710－713．

［3］孙广峰，王达利，祁建平，等．第五掌骨桡背侧逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复环小指皮肤缺损［J］．中国修复重建外科杂志，2011，25(1):124－125．

［4］鲁世荣，赵玲辉，王广宏，等．手及前臂皮神经营养血管蒂皮瓣的应用解剖［J］．中华手外科杂志，2002，18(2):251－253．

［5］卢耀军．足踝部软组织缺损修复方法的选择［J］．中国骨与关节损伤杂志，2005，20(5):311－3l3．