胃癌术后肾积水临床分析

代晓强 乔西民

（咸阳市中心医院 陕西咸阳 712000）

胃癌根治术是早中期胃癌的主要治疗手段，研究发现，标准的胃癌根治术能明显提高胃癌患者的无病生存期（DFS）、无进展生存期（PFS）、客观缓解率（ORR）。但胃癌术后复发者仍不少见，其中不乏术后以肾积水为主要表现的就诊患者。笔者通过对26例胃癌根治术后肾积水患者的诊疗情况分析，总结胃癌术后肾积水诊疗方面的临床经验。

1 资料与方法

1．1 一般资料：本组病例年龄38岁－75岁之间，中位年龄53岁；男性15例，女性11例；26例患者均已行胃癌根治手术，术前无肾积水表现，术后病理分型按WHO分类方法（1979年）其中胃腺癌20例（乳头状腺癌8例，管状腺癌5例，印戒细胞癌21例，黏液腺癌16例），类癌2例、腺磷癌4例。AJCC分期：I期0例，II期8例，III期18例。术后辅以2－6周期化疗，未行放射治疗。

1．2 检查方法：行B超检查见单侧肾积水19例，双侧肾积水7例，尿路结石2例，前列腺增生1例。静脉肾盂造影（IVP）检查均显示一侧或双侧肾盂（伴或不伴输尿管上段）扩张，单侧或双侧输尿管下段未显影12例，此12例逆行尿路造影5例顺利插入输尿管导管，造影表现为输尿管内充盈缺损或虫蚀样改变，7例输尿管中、上段闭塞。CT增强扫描检查发现腹腔或腹膜后肿瘤转移16例。血CEA小于5ng／ml8例，5－50ng／ml6例，大于50ng／ml12例。胃镜活检证实吻合口复发4例。

2 结 果

本组病例随访3～18个月，尿路结石2例，行体外冲击波碎石（ESWL）后肾积水消失，前列腺增生1例行经尿道前列腺切除术（TURP）后肾积水缓解。5例患者选择支持对症治疗，于3月内死亡。12例患者行经皮肾穿刺造瘘术，术后4例术后应用了局部姑息放疗，生存期3～18月。4例患者应用膀胱镜放置双J形输尿管导管，2例术后应用了局部姑息放疗，生存期3～12月。6例选择剖腹探查，其中1例发现腹膜后纤维粘连压迫输尿管，经粘连松解后肾积水缓解，另外5例术中发现肿瘤腹腔广泛转移，仅行探查术，于2个月内死亡。

3 讨 论

胃癌在消化道恶性肿瘤居首位，临床上确诊时Ⅰ期胃癌仅占4．1%，多数患者临床就诊时已处于进展期［1］。在我国，Ⅲ、Ⅳ期胃癌临床中更为多见［2－3］，是术后复发的主要群体［4－5］。目前，手术仍是治疗胃癌的最有效的手段，但多数胃癌手术时已处于进展期。临床上胃癌根治术后复发并不少见，研究报道有60%～70%的病例在术后2年之内复发［6－8］，其复发形式包括胃内复发（主要是吻合口复发）、腹腔转移、腹膜后淋巴结转移、远处转移（脑转移、肺转移、骨转移等）。腹腔转移及腹膜后淋巴结转移者常侵犯肾脏或输尿管，并引起泌尿系梗阻，临床表现为肾积水。以往临床上应用超声、X线片、静脉肾盂造影（IVP），特别是静脉肾盂造影一直被视为诊断泌尿系梗阻的主要方法［9］。本研究中应用静脉肾盂造影及逆行性尿路造影后多不能做出肿瘤侵犯泌尿系统的诊断，只能对梗阻段进行定位。螺旋CT扫描能获得近似各向同性的图像，并且还可以多方位的观察病灶，包括病变的位置、大小、形态、范围以及与周围组织的关系。CT扫描对诊断尿路结石敏感性高，因其密度分辨率高，不管是阳性结石还是阴性结石都能在CT上显影。随着影像学技术的不断发展，CT增强扫描也越来越多的应用于泌尿系统梗阻的诊断，其优势在于拥有更高的密度、时间、空间分辨率及一次扫描即可以得到整个泌尿系统的立体图像。增强CT有高空间分辨率和高密度分辨率，不仅能显示肿块的大小、形态等，还可以观察肿瘤对周围组织侵润程度、对肿瘤组织的侵润范围以及淋巴结和远处脏器的转移情况。笔者通过对26例胃癌根治术后肾积水患者诊疗后发现，胃癌术后肾积水由胃癌转移引起者22例，占84．62%。这其中，CT增强扫描阳性表现者16例，灵敏度72．73%，漏诊率26．37%。可以说胃癌根治术后肾积水绝大多数是由胃癌复发引起。腹腔转移是引起泌尿系梗阻的常见原因，癌细胞种植转移到腹膜、盆腔等，转移病灶压迫输尿管可引起肾积水；腹腔转移常伴发腹膜转移，虽然增强CT扫描对肝脏的转移灶检出率几乎100%，但对腹膜转移检出率不高，当出现“大网膜血管扩张症”是腹膜种植转移的可靠征象。胃癌术后复发引起肾积水的另一种因素是腹膜后淋巴结转移，由于输尿管及肾脏位于腹膜后隙，当受到病理性淋巴结压迫或侵犯时则会出现泌尿系梗阻，临床表现为肾积水。本组病例中CT增强扫描对有无腹膜后淋巴结转移的诊断达100%，有6例腹腔转移患者（漏诊率26．37%）CT增强扫描无肿瘤的阳性发现，笔者分析其漏诊的因素有：1．腹腔转移灶位于输尿管走形区域，病灶较小，分散分布没有融合成大的结节。2．肿瘤组织纤维化伴粘连。本组胃癌转移致肾积水的病例中，有13．64%的患者同时存在吻合口复发。通过本研究笔者还发现，胃癌术后复发的几率与患者的病理类型、临床分期有一定联系，即病理恶性程度越高（黏液腺癌及印戒细胞癌恶性程度高）、临床分期越晚，胃癌越早出现复发。本组胃癌复发病例中血CEA值在5－50ng／ml占18．26%，而血CEA值在大于50ng／ml占73．64%，血CEA大于50ng／ml的患者出现了100%复发。从而说明血CEA值在诊断胃癌进展方面起到的作用。总之，临床上胃癌根治术后肾积水绝大多数是由肿瘤腹腔或腹膜后转移引起，这部分患者血CEA值常明显增高，虽然CT增强扫描及静脉肾盂造影在病因诊断方面的应用价值很大，但仍可能出现假阴性。

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