骶主韧带耻骨阴道肌筋膜交叉缝合与骶棘韧带悬吊术联合治疗盆腔器官脱垂的临床价值（附34例分析）

邓小明 陈暁娅 林 静 高崇斌 易 佳 柯秀芳 蒋 萧

（四川省南充市第五人民医院 四川南充 637100）

骶主韧带耻骨阴道肌筋膜交叉缝合术联合骶棘韧带悬吊术是一种利用自身组织治疗女性中、重度盆腔脏器脱垂（Pelvc Organ Prolaps，POP）新术式，我院2年来开展34例，疗效满意。现报告如下：

1 资料与方法

1．1 资料：2013年9月至2015年9月我院收治34例中、重度盆腔器官脱垂患者，手术方式行经阴道全子宫切除术、前后壁修补术、骶主韧带耻骨阴道肌筋膜交叉缝合及骶棘韧带悬吊术。患者最大80岁，最小40岁。34例患者子宫脱垂程度均为Ⅲ度以上（POP－Q分期），其中17例有压力性尿失禁患者加行耻骨后尿道悬吊术。

1．2 方法：患者腰硬联合或全麻成功后，患者取截石位，常规消毒，铺巾，金属尿管导尿，将含副肾素的生理盐水（1∶20000）150－200mL阴道膀胱间隙，纵形切开阴道黏膜，并向两侧分离达耻骨阴道肌筋膜；打开阴道横隔上推膀胱；切开阴道后壁并贴宫颈分离直肠宫颈间隙；充分游离暴露两侧子宫骶主韧带，紧贴宫颈将骶主韧带钳夹切断，7号丝线双重缝扎并留线；打开膀胱子宫反折腹膜及直肠子宫反折腹膜，钳夹双重缝扎子宫血管。处理官旁组织及钳夹卵巢固有韧带、输卵管峡部及圆韧带剪断、双重缝扎并留线。2－0号可吸收线缝合盆腔反折腹膜，两侧附件断端留线打结加固盆底。4号丝线荷包缝合膀胱底筋膜层，有压力性尿失禁患者用4号丝线缝合尿道中段后筋膜层悬吊两侧耻骨骨膜上。将左、右侧骶韧带、主韧带游立3－4cm，用7号丝线把左侧骶主韧带残端缝合固定在右侧耻骨阴道肌筋膜上，同法将右侧骶主韧带残端缝合固定在左侧耻骨阴道肌筋膜上，用2－0可吸收线连续缝合阴道残端及阴道前壁切口。将含有肾上腺素的生理盐水150－200ml注入直肠阴道间隙，使术中容易分离，尽量少出血。纵形切开阴道后壁粘膜4－5cm，分离右侧直肠旁间隙达坐骨棘，充分暴露坐骨棘韧带，用7号丝线将阴道顶端缝固于骶棘韧带距坐骨棘突内侧约2 0cm处，共2针，第2针于第1针内约1．0cm处，打结固定阴道顶端。修补阴道后壁及会阴体。阴道术后留置尿管4－5天，阴道内放置油纱布卷24－48小时后取出。

2 结 果

34例手术全部成功，手术时间90～120min，失血量200－300mL，仅2例患者术后出现右侧臀部疼痛，15天后症状消失。术后随访1～2年，所有患者的阴部突出，下坠感均消失，有性生活者感到其性生活质量显著著善。术后患者日常生活质量及性生活质量得到明显改善，无1例复发。

3 讨 论

3．1 盆腔脏器脱垂是中老年妇女的常见病及多发病，其危险因素众多，其中包括主韧带和宫骶韧带复合体薄弱，分娩导致盆底支持结构损伤及绝经妇女雌激素水平下降引起盆底支持组织萎缩、退行性变，是发生盆腔脏器脱垂的主要原因［1］。60岁以上的妇女至少有1／4患者有不同程度的盆腔器官脱垂，该病的治疗仍以手术治疗为主。手术主要分为两类：一类是利用生物合成材料的“网片手术”，从前、中、后三区对盆底进行整体重建，修复盆底缺陷，其手术创伤小、术后恢复快、成功率高，但费用昂贵，并发症多，如网片暴露、侵蚀、膀胱损伤、尿潴留、尿失禁、感染等［2］。另一类就是传统手术，如经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术、高位骶韧带悬吊术、骶棘韧带固定术、髂尾肌筋膜悬吊术等。目前传统手术应用比较广泛，其中以骶棘韧带固定术最具代表性。经阴道骶棘韧带固定术的优点在于保持阴道原有的长度，使患者术后性生活质量明显改善，但骶棘韧带固定术后最易发生阴道前壁膨出复发，这是因该手术改变了阴道的原有的轴向，增加了术后前盆腔缺陷的发生概率［3］。本研究利用废弃的骶主韧带在膀胱后下方形成十字形交叉，呈网兜样承托膀胱，以此有效加固前盆腔，解决了骶棘韧带固定术的不足，有效减少术后阴道前壁膨出复发概率。

3．2 骶主韧带耻骨阴道肌筋膜交叉缝合术，出血少，并发症较少，术式比较简单，容易操作，避免了应用网片等合成材料带来的昂贵费用和较多并发症的不足。我们在手术时应注意2点：一是游离两侧骶主韧带要4cm以上，以避免与对侧耻骨阴道肌筋膜交叉缝合过短；二是避免输尿管下段随骶主带的牵拉而折叠堵塞，如术中怀疑有输尿管狭窄，应行膀胱镜检查并观察两侧输尿管内口的喷尿情况，发现问题应及时松线。

3．3 骶棘韧带悬吊术应注意4个题［4］：第一，要在右侧阴道直肠旁间隙内注射含副肾素的生理盐水200ML左右，注入量不能过少，以便于止血、分离及暴露术野；第二，要充分暴露和显示骶棘韧带，证实是否为骶棘韧带，如有固定及无弹性感则可确定；第三，缝合时缝线要有足够的强度，要使用不吸收缝线，缝线要缝在韧带周围的疏松筋膜组织上，如缝线未缝合到骶棘韧带而仅缝合在周围筋膜组织上，术后缝线容易滑脱，引起阴道顶端脱垂；第四，缝线穿过骶棘韧带时深度为5mm左右，避免损伤阴部血管，，缝合部位要距离坐骨棘中点2cm，避免损伤阴部神经。

3．4 骶主韧带耻骨阴道肌筋膜交叉缝合术联合骶棘韧带悬吊术治疗POP是盆底重建术中少数的利用自身组织达到盆底重建功能的术式，2种术式联合应用，相辅相成，可显著加固前盆腔，又保证术后阴道的足够长度，不影响性生活。手术安全、简单、有效，并发症可控制。34例患者中仅2例患者术后出现右侧臀部疼痛，15天后症状自然消失，考虑为术中行骶棘韧带悬吊时缝合过深导致坐骨神经轻度损伤，或局部线结引起的无菌性炎症刺激坐骨神经所致。研究证实2种术式联合应用在有效预防和治疗POP方面是一种疗效非常好的术式，治愈率较高，值得在临床推广应用。

［1］ 徐宏里，赵跃宏．子宫脱垂的病因及治疗［J］．中国实用妇科与产科杂志，2005，21（4）：196－197．

［2］ Schmid C，O’Rourke P，Maher C．Vaginal invagination：definition，clini－cal presentation and surgicalmanagement［J］．Int Urogynecol J，2013，24（2）：313－317．

［3］ 杨晓红，徐惠成，等．女性盆底有限元力学分析的研究进展［J］．局解手术学杂志．2013，22（3）：304－306．

［4］ 张红华，柳晓春，谢庆煌，等．经阴道骶棘韧带固定术治疗盆腔器官膨出13例分析．中国实用妇科与产科杂志．2009．（06）：464－465．