HIV／AIDS的相关肛肠疾病研究进展

严进 康雨龙 管甲生

（江苏苏北人民医院肛肠科 江苏扬州 225000）

HIV（人类免疫缺陷病毒）感染人体后，使机体细胞免疫功能受损直至缺失，最后发展至艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）甚至并发各种严重的机会性感染和肿瘤［1］。人体感染HIV后有很长一段时间内全身无明显症状，但有不少HIV患者常因相关的各种肛肠疾病就诊，HIV正以不同形式侵袭肛周、肛门、结直肠。下面就常见HIV／AIDS相关肛肠疾病作一综述。

1 相关肛肠疾病

1.1 MSM（男男同性恋）相关类 如肛管直肠溃疡、肛裂、痔疮、肛周脓肿、肛瘘。肛门内和直肠下部的上皮细胞从解剖和生理的角度来说相当脆弱，MSM使其更容易在性交过程中破裂出血，在传播或感染HIV的同时形成肛裂、痔疮、肛管直肠溃疡［2］；如肛管直肠溃疡经久不愈，同时因免疫力低下，腹泻或局部清洁不够，极易发生感染导致肛周脓肿、肛瘘。

1.2 溃疡型直结回肠炎 患者常以腹泻为首诊症状，是因为感染HIV后患者免疫力逐渐被破坏，常易感染胃肠道细菌、真菌、病毒和原虫等感染（如细菌性痢疾、肠道真菌炎症、病毒性肠炎、阿米巴肠病、隐孢子球虫病等）。其中最常见的是隐孢子球虫感染且病情严重，以持久性剧烈腹泻为主要症状，一般呈水样腹泻及腹痛，常持续数日，导致体重急剧下降［3］。由于用各种抗原虫剂、抗生素均无效，从而是导致死亡的主要原因。肠镜下见结直肠及回肠有不同程度的弥漫性充血、水肿、糜烂，多发性点状溃疡，溃疡形态各异［4］。

1.3 便秘 在我国，便秘在感染HIV的吸毒者中比例很高，海洛因对中枢神经和肠道平滑肌的抑制，使胃肠消化液分泌骤减，胃肠道平滑肌张力明显增高，蠕动明显减慢，甚至可达到痉挛性麻痹状态，致使食物残渣在肠道中的运动显著减慢，粪便在肠道内滞留时间大大延长，粪便中的水分被肠道充分吸收而变得干硬，从而导致便秘。加之吸毒者生活无规律，蔬菜、果类补充不足，进而加重便秘［5］。

1.4 性传播疾病（STDs） 性病与HIV的感染人群和传播途径相似，其共同感染也日渐增多，常见性病有梅毒、淋病、尖锐湿疣等。

1.4.1 尖锐湿疣 Strickler等研究表明在HIV血浆病毒载量高的患者中，HPV持续感染和HPV相关病变增加。与HIV阴性妇女相比较，CIM细胞数正常的HIV阳性妇女感染HPV的风险也会增加，这提示有HIV潜在的直接作用［6］。通过与HPV细胞的直接相互作用，HIV可加重HPV引起的病变。尖锐湿疣因复发率高、传染性强，与宫颈癌、外阴癌和肛门癌有很大相关性。

1.4.2 梅毒 Wei等发现HIV和梅毒在目前中国同性恋人群中有很高的比例，HIV感染影响梅毒的自然病程与治疗反应，使其临床表现更不典型，梅毒血清学试验结果发生异常变化，梅毒硬下疳所致皮肤屏障缺损、局部大量巨噬细胞和T细胞浸润等，均使HIV易于入侵［7］。另外，梅毒螺旋体（TP）脂蛋白促使巨噬细胞释放细胞因子，也利于HIV的复制，故梅毒患者更易感染HIV的传播，还能降低HIV患者的免疫力。

1.4.3 淋病（GC） 由淋病奈瑟菌引起，男性临床表现有尿痛、尿道口红肿、溢脓；女性宫颈充血、水肿、糜烂、触痛、黏液脓性分泌物，可有轻度尿频、尿痛、尿道口红肿及少量脓性分泌物。Spaulding等发现自检测出HIV抗体阳性者6个月后有6%的人检测患有GC，3%的人合并感染GC和衣原体，以年轻男性、既往有过感染GC病史者多发，提出对反复感染GC的患者有必要进行HIV的监测以及HIV抗体阳性者需加强GC等合并性病的识别和治疗［8］。

1.5 肛门恶性肿瘤 HIV进展为AIDS时，肛门部常见恶性肿瘤有卡波济氏肉瘤（KS）、非霍奇金氏淋巴瘤、肛门癌等，其临床表现较HIV阴性患者更为复杂。美国斯坦福大学医学院的一项研究认为，这可能与 HIV本身以及 HAART（highly active antiretroviral therapy，“鸡尾酒疗法”）的应用有关；AIDS患者在接受综合的抗病毒治疗以后，生存期延长，这就使得肛门部发生上皮内瘤变进而发展为肛门癌成为可能［5、6、9］。

1.5.1 KS KS是AIDS患者常见的恶性肿瘤，全身任何器官均可受累。肠道KS主要依赖于内镜检查，典型表现为隆起、无蒂的深红色结节，直径数毫米到数厘米不等，多数有特征性“草莓样”表现，少数黏膜表面呈斑片状损害，较大的肿瘤中央可有凹陷和溃疡。由于病变位于黏膜下，活检不易取到病变组织，故病理学证实很困难。其临床表现较为隐袭，最常见的症状为黑便、隐性便血、梗阻、穿孔或肠黏膜囊肿形成［10］。

1.5.2 非霍奇金氏淋巴瘤 病变主要累及胃和结肠，并常有全身淋巴结病变。患者常有腹泻、咽痛、低热、肌痛、乏力、周围淋巴结肿大及脾肿大［11］。

1.5.3 非AIDS常见肿瘤（non-AIDS-definiting cancer） 如肛门癌在HIV感染患者中的发病率近年有逐年上升趋势。临床表现有局部出血、疼痛、肿块、排便习惯改变、排便困难等。有研究认为HIV相关性肛门癌的发病率，较普通人群的发病率要高2～3倍，这可能与通过性传播感染HIV患者中接受肛门性交的比例比普通人群高有关系，同时也与人类乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关［12］。肛门镜、结肠镜等有助于肛门癌的诊断，必要时可行肛门压力测定，可诊断AIDS患者直肠肛门的局部功能损害。和肛门部其他恶性肿瘤一样，确诊需要进行组织活检。

2 治 疗

2.1 肛管直肠溃疡、肛裂、痔疮、肛周脓肿、肛瘘遵循先保守治疗的原则，如便血严重或肛周严重感染等急症需要手术者，手术的原则是：如CD4＋淋巴细胞计数正常，可以耐受手术的打击，对他们应视为正常人对待，积极给予手术治疗。对于CD4计数＜200／mm3者，这类病人免疫力及营养状况较差，创伤性较大的治疗方法极易导致多菌种感染，主张采用无创或微创手术，但有时手术会成为唯一挽救他们生命的选择；CD4计数＞400／mm3者，应持积极态度；对CD4计数在200～400／mm3之间的应视患者的营养状况，相应采取较为积极的措施。脓肿患者行切开引流术要尽量做到引流通畅，选用敏感抗生素治疗［13］。

2.2 溃疡型直结回肠炎 临床使用各种抗真菌、抗CMV（巨细胞病毒）治疗，同时予补液、止泻、免疫增强及支持疗法，待症状好转后予抗病毒治疗。隐孢子虫病一旦感染无特效药，死亡率较高。一旦发现阿米巴原虫感染，立即治疗。

2.3 便秘 ①生活饮食调摄。养成良好的排便习惯，避免用力排便，同时应增加活动；多吃水果，多饮水，多吃蔬菜。②对症处理。包括使用缓泻药、灌肠、按摩、中医药治疗等。药物方面，可选用膨松剂（如麦麸、欧车前等）和渗透性通便剂（如乳果糖）。应避免长期使用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用，③病因治疗。积极戒毒、针对病原菌，如隐孢子虫引起者，使用抗隐孢子虫的药物，如螺旋霉素；如系HAART药物引起者，可根据医疗资源更换其他抗病毒药物［6］。

2.4 性传播疾病（STDs）

2.4.1 尖锐湿疣 治疗以激光、冷冻、微波等为主，同时予药物局部外用和免疫调节治疗［14］。Palefsky等推荐小的损害采用局部治疗，如液氮、纯化的鬼臼毒素、三氯醋酸或咪喹莫特；大的或环状损害治疗则比较困难，可能需要手术切除，但是很容易出现直肠狭窄和疼痛等副作用。另外，这些患者的复发率很高，需要4～6个月随访1次［15］。

2.4.2 梅毒 HIV合并梅毒感染治疗首选与未感染HIV的梅毒病人相同的方案，目前美国疾病控制与预防中心推荐：成人一期和二期梅毒治疗是苄星青霉素 G，240万 U，每周1次，共3次［16］。

2.4.3 淋病 可选用头孢菌素类及氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类抗生素、喹诺酮类等，性伴侣需同时治疗［17］。

2.5 肛门恶性肿瘤 AIDS相关性肛门癌重在预防，如避免不洁性交、不吸毒，严格预防医源性传播等。Grulich等认为对于感染HIV的MSM患者建议每年行肛门癌筛查［18］。目前尚无根治AIDS相关性肿瘤的特效药，治疗上还存在诸多难题，但通过积极的治疗，AIDS患者有望获得存活时间的延长，AIDS并发肛门癌的治疗包括治疗AIDS本身及肛门局部病变［9］。

（1） 首选手术治疗，行根治性切除术；其次可考虑放疗、化疗及中医中药等治疗。Palefsky等认为侵袭性的肛周癌通常需要用5-氟尿嘧啶持续静脉滴注、小剂量的丝裂霉素D或放射线治疗，但这些治疗的副作用比较明显［15］。

（2）一般治疗包括提高患者的免疫功能、加强营养、支持治疗等。

（3）抗病毒治疗。逆转录酶抑制剂单药治疗，如AZT是较早合成的抗肿瘤药物，在体外可以抑制逆转录酶和HIV的复制；蛋白酶抑制剂如Sequinavirmesylate（1nvirase）、Ritonavir（Norvir）、Indinavir sulfate（Crixivan）等极大的改善AIDS的治疗，并影响以往一直沿用的抗HIV感染治疗的概念。蛋白酶抑制剂加上不同的抗病毒药物进行治疗，在体内可持续控制HIV复制，并使临床症状减轻或消失。联合应用两种或两种以上的不同的抗病毒药物进行治疗及HAART疗法，其治疗AIDS已经取得了一定效果［9］。

［1］陈丽，游晶.HIV／AIDS发病机制的研究进展［J］.医学综述，2010，16（24）：3713-3716.

［2］邓艳红，王明，李红卫，等.艾滋病与男同性恋［J］.中国健康教育，2005，21（2）：98-101.

［3］银萍.艾滋病的消化系统表现［J］.国外医学消化系统疾病分册，2005，25（4）：247-250.

［4］任颖.AIDS的消化系统表现［J］.临床消化病杂志，2005，17（2）：82-83.

［5］姜枫.HIV／AIDS便秘概述［J］.中医研究，2009，22（12）：56-57.

［6］Strickler HD，Burk RD，Fazzari M，et al.Natural history and possible reactivation of human papillomavirus in human immunodeficieney virus positive women［J］.Nail Cancer Inst，2005，97（8）：577-586.

［7］Wei S，Zhang H，Wang J，et al.HIV and Syphilis Prevalence and Associated Factors Among Young Men Who Have Sex with Men in 4Cities in China［J］.AIDS Behavior，2011，25.

［8］Spaulding AB，Lifson AR，Iverson ER，etal.Gonorrhoea or chlamydia in a US military HIV-positive cohort［J］.Sex Transm Infect，2012，1（17）.

［9］陈刚，刘浩.AIDS和AIDS相关性肛门癌［J］.现代肿瘤医学，2009，17（18）：1578-1580.

［10］项晓培，李兴旺，徐克沂.艾滋病治疗学［M］.合肥：安徽科学技术出版社，2007：390-393.

［11］项晓培，李兴旺，徐克沂.艾滋病治疗学［M］.合肥：安徽科学技术出版社，2007：396-397.

［12］耿建祥，樊志敏，丁义江，等.805例肛门直肠常见病变中人乳头瘤病毒16型和18型感染率的分析［J］.中华胃肠外科杂志，2011，14（12）：958-960.

［13］刘保池.艾滋病病毒感染者的围手术期处理［J］.中华胃肠外科杂志，2011，14（7）：494-495.

［14］刘安，程鸽，宋映雪，等.MSM人群尖锐湿疣合并HIV感染治疗的临床分析［J］.中国艾滋病性病，2011，17（3）：339-340.

［15］Palefsky JM，Holly EA，Efirdc JT，et al.Anal intraepithelial neoplasia in the highly active antiretroviral therapy era among HIV-positive men who have sex with men［J］.AIDS，2005，19（13）：1407-1414.

［16］李璇，王辉.HIV／梅毒共感染国内外研究进展［J］.中国艾滋病性病，2011，17（5）：610-612.

［17］杜如，王彬，汪建平.结肠与直肠外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2009，2（2）：604-605.

［18］Grulich AE，Jin F，Poynten IM，et al.HIV，cancer，and aging［J］.Sex Health，2011，8（4）：521-525.