古代医籍对消渴病的认识

古代医籍对消渴病的认识

郑南，高丽娟，唐仁康，丁娜娜，刘广周，谢宁*

(黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040)

摘要：消渴病的病程迁延日久且多见，典型特征为多食多饮且消瘦、烦渴、尿多、易疲乏。在历史长河中，历代中医家对消渴病高度重视，认为诱发消渴病的病因有先天禀赋不足、饮食不节、过服温燥或壮阳之品、情志失调、外感邪气；病机有脾虚胃热、五志过极、肾阳虚衰、君相火旺等，总的病机为标为燥热而本为阴虚。在治疗方法上五脏并重，治法多样，如升提脾气、三消分治等，除可用白术散等方药治疗外还可用针刺、拔罐等方法。中医学的思维框架及知识体系均较完善，加强对古典医籍中相关论述的审视，可深入认知消渴病及提高疗效。

关键词：消渴病；多食多饮；消瘦；燥热；阴虚；三消分治

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.030

中图分类号：R255.4文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)05-0530-04

基金项目:2014年度黑龙江省教育厅科学技术研究项目(12541748)。

作者简介:郑南(1981-)，男，博士研究生，讲师，主要从事中医基础理论研究。

收稿日期:(责任编辑：张瑞彬2014-10-09)

*通信作者:谢宁，电话-18745083162，电子信箱-xiening3794@163.com

Understanding of diabetes in ancient medical books

ZHENG Nan,GAO Lijuan,TANG Renkang,DING Nana,LIU Guangzhou,XIE Ning*

(Heilongjiang University of Chinese medicine,Harbin 150040,China)

Abstract:Diabetes duration is protracted and frequent,typical characteristics are eating a lot of food and drink more but thin,polydipsia,polyuria and fatigue.In the long history,the ancient Chinese medicine attaches great importance to diabetes,believes that causes of diabetes have congenital deficiency,improper diet,dryness-heat or eat more aphrodisiac of the goods,emotional disorders,exogenous pathogenic factors;pathogenesis is spleen deficiency and stomach heat,five excessive moods,kidney yang deficiency,the monarch fire etc.In general,pathogenesis is marked as hot and dry and the yin deficiency.In the treatment of five organs all importent,diversity of therapy,such as elevating the temper,three divided treatment etc.,in addition to available using Baizhu powder prescription also applying treatment of acupuncture,cupping methods.The traditional Chinese medicine thinking framework and knowledge system is more perfect,strengthen the examination to the related exposition of classicalmedical books,can in-depth knowledge of diabetes disease and improve the curative effect of great significance.

Keywords:diabetes;eat much drink more;emaciation;dryness-heat;yin deficiency;three partition treatment

消渴病作为中医的一类特殊疾病，其在病名、病因病机、治法方药等各方面的认知都经历了较漫长的过程，本文将古代消渴病的论述从以下几个方面进行初步梳理，以期在整体上把握中医对消渴病认识过程。

1病名

疾病的病名有着高度概括疾病特征的意义，所以对疾病的命名反映出人们对该病的认知。消渴病从字面含义理解，包含两部分，即消与渴。《说文》[1]释：“消，尽也，从水肖声”，《广雅》[2]释：“消，减也”，消为尽，涸的意思，为消散、消耗、消瘦之意；《说文》[1]释：“渴，尽也，从水谓声。段玉裁注：渴竭古今字，古水竭字多用渴，今则用竭为渴字矣。”《广韵》[3]解释：“渴，水尽也。”渴为口干欲饮之感。由此可见，“消”与“渴”在最初可能是表示两种消耗性疾病的词，但因皆与水有关，所以最迟到汉代，消渴二者便作为一种较为常见的病名词汇出现了，如《素问·奇病论》[4]有云：“有病口甘者，病名为何？……此肥美之所发也……故其气上溢，转为消渴。”此为消渴病病名的最早记载。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》[5]曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”《诸病源候论》[6]专设“消渴诸病”篇，将其分8个类型论述。至此，古代医家对消渴其名其病已有较深入认识，后世多仿此。

除了消渴这一病名外，中医历史上对本病的病、证尚有许多角度的理解，如《素问·气厥论》[4]说：“肺消者饮一溲二，死不治。”肺消便是从病位层次对本病的命名。此外还有脾瘅、鬲消、消瘅、高消、肥消等不同称谓。宋元时期医家对消渴病的认识逐渐归为三类，《圣济总录》[7]载：“一曰消渴，以渴而不利，引饮过甚言之。二曰消中，以不渴而利，热气内消言之。三曰肾消，以渴而复利，肾燥不能制约言之。”至朱震亨[8]系统提出三消之说：“上消者，肺也，多饮水而少食，大小便如常;中消者，胃也，多饮水而小便赤黄；下消者，肾也，小便浊淋如膏之状,面黑而瘦。”后世多依从这种说法。明代张景岳[9]善言阴阳，提出“消有阴阳不可不察”,更是将消渴病统括为阳消、阴消，实际上这是用简捷了当的方法来处理复杂纷繁的事物。

2病因

历代医家对消渴病病因的认识总体可以分为五类：一者先天禀赋不足，气血虚弱，五脏失养而致虚损，精亏液竭终致发为消渴。《灵枢·五变篇》[10]载：“五脏皆柔弱者善病消瘅。”而尤以脾、肾虚为主，如《灵枢·邪气脏腑病形》[10]载：“脾脉微小为消瘅……肾脉微小为消瘅。”《脾胃论》[11]载：“有善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削。”《外台秘要》[12]云：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。”二者饮食不节，损伤脾胃，脾不能为胃行其津液，水谷津液运化失司，反直趋下行化成小便，亦可成为消渴病因。早在内经时期人们就已经认识到嗜食肥甘可以导致消渴病，《素问·奇病论》[4]载:“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《诸病源候论》[6]亦云:“夫五味入于口，藏于胃，脾为之行其精气。溢在脾，令人口甘，此肥美之所发。”此外，过度饮酒，恣食盐咸厚味，三焦火热炽盛，津液耗伤亦可发为消渴。《备急千金要方》[19]有载：“凡积久饮酒，未有不成消渴”。三者过服温燥或壮阳之品，久之则损伤津液，肾精虚衰，发为消渴。作为中医历史上养生文化的一种特殊现象，服石吞丹可致消渴多有论述。内经时期已经了解“热中、消中，不可服膏粱芳草石药”[4]即认为服石会加重病情。至晋唐时期，人们明确认识到服石可引发或诱发消渴。巢元方[6]论述“夫消渴者，渴不止，小便多是也。由少服五石诸丸散，积经年岁，石势结于肾中，使人下焦虚热。”又言“渴利之病，随饮小便也。此谓服石药之人，房室过度，肾气虚耗故也。”四者情志失调。五志过极，郁而化火，上灼肺阴，中伤胃液，下竭肾精，均可发病。“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”[10]《症因脉治》有载：“或悲伤伤肺，煎熬真阴，或思虑伤脾，脾阴伤损”，刘完素有言：“耗乱精神，过违其度，阳气悍而燥热郁甚之所成也”。若心气于内郁结日久，亢盛之心火致使精血虚衰，肾阴不足，心肾不交而成消渴，《慎斋遗书》有言：“心思过度，此心火乘脾，胃燥而肾无救”。叶天士[13]对此认识较为深刻，其《临证指南医案·三消》中明确指出“心境忧郁，内火自燃，乃消症大病。”五者外感邪气。外邪入里耗伤阴津，阴津不足，阴虚可化燥化热，发为消渴。某些偏邪消耗之性更甚，《素问·风论》[4]即云：“风者，善行而数变……其热者，则消肌肉。”后世对其论述更详，如《内外伤辨惑论》[14]载“外感风寒之邪，三日已外，谷消水去，邪气传里，始有渴也……伤之重者，必有渴，以其心火炽，上克于肺金，故渴也。”若感邪较重，大病损伤阴津，阴虚而内生燥热引发消渴。《证治准绳》上有载：“或因大病阴气损而血气衰，虚阳彪悍而燥热郁甚之所成也”。

3病机

所谓消渴病发病病机，是不同的病因作用于人体后发生的变化。病因的不同，则疾病传变、致病病机也不尽相同，然纵观中医历代所述，其核心病机一也，即水与火失调。消渴病，不论病因如何，阴津亏损，内热炽盛，互为彼此因果而发为消渴，总的来说，标为燥热而本为阴虚。消渴病初起，其人或脏腑功能虚衰或内热炽盛，最终而成阴虚，阴津愈虚而内热愈盛，内热愈盛而阴津愈虚，百证始生。此外，消渴病若迁延之期长久，终致阴伤损阳而阴阳两虚。叶天士[13]曾说：“三消之证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”历代医家对本病病机的描述大致概括为以下几种：一者脾虚胃热，内热炽盛，消谷易饥，阴津干涸，《素问·阴阳别论》[4]中“二阳结，谓之消”的论述阐明了热结肠胃、阴津干涸为发为消渴的机理。此外，脾胃功能虚弱，运化无权，水谷精微之气不得布散周身滋养五脏六腑，反趋直下为小便出，遂为消渴。《金匮要略》[5]曰：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴”便是对此种消渴病机的解释。二者五志过极，肝失条畅。五志过极皆可化火，暗耗阴津，情志抑郁又郁遏气机，导致肝失条畅，郁而化火，灼伤津液，《医宗己任·消症》[15]便指出：“消之为病，一源于心火炽炎……然其病之始，皆由不节嗜欲，不慎喜怒。”三者肾阳虚衰，温煦无力，水液不得蒸腾布散，脏腑失于濡养，或肾气虚弱，失于固摄，不能制水而下泄，发为消渴。张景岳[9]明确指出：“阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱，而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消证。”四者君相火旺，煎灼肺阴，肺通调水道无力，津液失布，胃失于濡养，肾失于滋源，发为消渴。此种病机主要导致肺消渴饮无度，如陈世铎[16]所言“肺消之症乎！夫肺属金，金宜清肃，何火炽如此？盖心火刑之一也。肺为心火所刑，则肺金干燥。”此外，还有医家从经络气血方面论述消渴病的病机。如《儒门事亲》[17]论述瘀血可致渴“内有瘀血则气为血阻，不得上升，水津涸，不能随气上布，是以发渴。”在古代医籍的内容中常将消渴进行三焦辨证论治，称为三消。《景岳全书》[9]有载曰：“三消之病，三焦受病也。”《仁斋直指》中提出“渴之为病有三：曰消渴，曰消中，曰消肾，分上中下三焦应焉”。

4治疗

中医对消渴病的病因病机认知不同，五脏均有所论，或寒或热，或实或虚，但根本皆为津液的异常代谢。认知的差异导致指导的临床治疗方法也不尽相同。早在内经时期便有治法主张“治之以兰”，即单用香草之类药物，以其芳香之性宣畅肥甘厚味所致的气机郁结，对现在临床仍有一定价值[18]。历代医家从肝、心、脾、肺、肾不同方面对消渴病进行论治，在总的治疗中，针对不同的患者以及不同的时期，并重五脏，而不是单纯侧重某脏。《灵枢·本脏》中载：“心脆则善病消瘅热中；肺脆则苦病消瘅易伤；肝脆则善病消瘅易伤；脾脆则善病消瘅易伤；肾脆则善病消瘅易伤。”[10]《灵枢·五变》中亦有总结曰“五脏皆柔弱者，善病消瘅”[10]。东汉《金匮要略》针对消渴之阳明胃热津伤者创用白虎加参汤，肾虚不纳者采用肾气丸，为后世分型论治消渴病奠定了基础。隋唐时期，《千金方》《外台秘要》等综合方书记载了大量治疗本病的方药，如孙思邈创制黄连丸(黄连沫、瓜蒌汁、地黄汁、羊乳汁)、黄连猪肚丸[19]，仍为后世所常用。宋元时期思想解放，出现多种流派，如刘完素认为怫郁燥热致病，强调：“治消渴者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除胃肠燥热之甚，济一身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”[20]李杲认为消渴病机为血中伏火，创制消渴七方，善用升提脾气方法治疗本病。朱震亨则认为“消渴，养肺、降火、生血为主，分上中下治，三消皆禁用半夏”，并指出“天花粉，消渴神药也”多为后世所宗[8]。明清以后，消渴病治疗更加丰富[21]，有三消分治之法，有专从脾肾论治者，又有多种方法并用者，并且还出现了化瘀，消痰，解毒等治法。而更多被后世所运用的是三消分治法。如费伯雄[22]在《医醇义·三消》中细述“上消者，肺病也。肺气焦满，水源已竭，咽燥烦渴引饮不休，肺火炽盛阴液消亡，当于大队清润中，佐以渗湿化痰之品……中消者，胃病也……宜清阳明之热，润燥化痰……下消者，肾病也……急宜培养真阴，少参以清利”，并于论后陈列历代治疗消渴名方如文蛤散、地黄饮子、白术散等。此外，由于消渴病所处时期的不同，侧重的诊治点亦有区别：病在初期，内热炽盛，损伤阴津；病在中期，火之壮盛食气而致气阴俱伤；病在晚期，阴阳、气血俱虚，出现各种变证。脾虚胃弱，水谷精微之气运化失司终致水饮内停，或心肺俱虚津液不能够布散于周身，或气阴俱虚兼夹有湿浊停于心胸者于疾病初期亦有可能存在，临床上应对症治之。中医治疗消渴病除单纯用中药调治外，尚有一些其他疗法，如针刺、拔罐等。《针灸甲乙经》[23]中载有“消渴身热、面目黄，意舍主之；消渴嗜饮，承浆主之；消渴，腕骨主之”中医讲究未病先防，既病防变，在消渴病发病诊治的全过程中养生的理念应贯穿始终，以期尽快达到机体阴阳平衡的状态。正如《备急千金要方》[19]中所论述的：“能慎此者，虽不服药而自可无他；不知此者，纵有金丹亦不可救，深思慎之。”在此过程中应忌食温燥以防伤津，忌过度房事以防伤肾，注重通利血脉以复正气，如此会达到事半功倍的治疗效果。

通过以上对古代医家消渴病认识的梳理，可以看出古代医家以病为纲研究疾病实质的独具匠心，充分说明中医在治疗消渴病方面颇有特点，体现出中医治疗的针对性、灵活性、多样性；当然，中医对本病的辨证论治把握的也并不完善，仍有很大的不确定性，还需要进一步地进行总结完善，以期提高疗效。

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