经外周留置的中心静脉导管打结合并异位患者一例的护理

夏春芳,周染云,毕艳,曹艳艳,陈可,郭红

(解放军第307医院淋巴瘤头颈部肿瘤科,北京100071)

经外周留置的中心静脉导管打结合并异位患者一例的护理

夏春芳,周染云,毕艳,曹艳艳,陈可,郭红

(解放军第307医院淋巴瘤头颈部肿瘤科,北京100071)

经外周留置的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是肿瘤患者化疗的重要输液途径,可大大提高患者化疗的耐受性,减轻痛苦[1]。但PICC也存在一些并发症,如导管异位、穿刺点渗漏、血栓形成、导管相关感染等[2]。2014年4月,解放军第307医院收治了1例PICC导管打结合并异位的患者,经精心护理,患者顺利完成了化疗及手术,现报道如下。

1 临床资料

患者,女,56岁,因“体检发现右乳结节3 d”于2014年4月16日入院。超声示“右腋窝淋巴结肿大,最大1.0 cm×1.5 cm”,右乳结节穿刺活检病理示“右乳浸润性癌”,右腋窝淋巴结穿刺活检未发现异型细胞。于2014年4月18日行前哨淋巴结活检术,未见癌转移(0/2),诊断为“右乳癌(T2N0M0,Ⅱa期)”;2014年4月19日经左贵要静脉行PICC置管,术后当日行X线检查发现导管于左锁骨下静脉打结,尖端位于左无名静脉,因输液通畅,与家属商量并经其同意后保留该导管,并于2014年4－8月行AT方案(吡柔比星50 mg/m2,多西他赛75 mg/m2)化疗,共6个周期,疗效评估为部分缓解(partial remission,PR);于2014年9月3日全身麻醉下行右乳癌改良根治术,术后病理示“右乳浸润性导管癌,Ⅱ级,淋巴结未见转移(0/24)”。术前化疗药物及术后所有静脉液体均经PICC管输注,无血栓、静脉炎、导管相关感染等并发症,2014年9月14日顺利拔出PICC导管。

2 护理

2.1 PICC置管 采用BARD公司Groshong 4F PICC导管及植入式血管鞘附件。具体方法为:患者取平卧位,左上臂外展与躯干呈90°,拟自左贵要静脉置管,暴露上肢,确定穿刺点,体表置管长度测量为48 cm;0.5%聚维酮碘消毒铺巾,于原定穿刺点进针,导管进入28 cm时,预计导管尖端位于左锁骨下静脉,嘱患者头部转向穿刺侧,下颌尽量靠近肩部,防止导管进入颈内静脉,进入32 cm时感觉有阻力,评估尖端已抵住左颈内静脉及左锁骨下静脉夹角处,稍后撤,轻轻旋转导管,感觉没有阻力后继续送管,直到预定长度。

2.2 心理护理 PICC置管前做好相关宣教,PICC导管打结后,护士须告诉患者及其家属实情,征求患者意见,因拔管时很可能需行切开术,且拔管时需得到患者的配合。向患者及其家属说明导管打结后常见的并发症,如导管感染、导管断裂等,解释定期行X线检查明确导管状态的意义,耐心解答患者的疑问,消除患者的恐惧心理。

2.3 安全宣教 PICC导管打结后,护士对患者进行了针对性宣教,告知患者其日常活动不受限制, PICC导管的日常使用不受影响;为防止导管结扣逐渐缩小造成拔管困难,护士指导患者带管期间避免伸展、牵拉、提重物等剧烈运动,避免患侧肢体受压。

2.4 定期X线检查 PICC导管打结后,导管长时间处于扭曲状态,因此须定期行X线检查,防止导管断裂。患者PICC置管的日期为2014年4月19日,术后X线检查发现导管尖端位于左侧第4后肋内端水平,相当于左颈内静脉与左锁骨下静脉夹角处,于左锁骨下静脉中段可见导管形成长椭圆形结扣,长径32.51 mm。因输液通畅,患者无不适反应,经其同意后予以保留导管。2014年5月13日复查X线胸片,发现导管末端位于第5胸椎下缘中部,相当于左头臂静脉中部,结扣仍位于左锁骨下静脉中段,长椭圆形,长径15.92 mm,结扣较之前明显缩小,输液通畅,患者无不适反应。2014年8月28日复查X线胸片,发现导管末端的位置及结扣的位置、形状、大小与2014年5月13日相比基本无变化,末端仍位于第5胸椎下缘中部,结扣位于左锁骨下静脉中部,长椭圆形,长径16.36 mm,结扣大小趋于稳定,输液通畅,患者无不适反应。经定期检查和有效宣教,PICC导管的结扣缩小但趋于稳定,直至拔管前导管结扣的大小基本无变化,未发生导管断裂。

2.5 日常维护 在无菌环境下更换PICC贴膜2次/周,0.9%氯化钠注射液20 ml常规封管1次/周,需注意日常输液是否通畅、封管是否无阻力。每日班班交接,重点观察患者左上肢和左前胸血管走行处的皮肤有无红肿、硬结、压痛,导管穿刺点处有无红肿、渗血、渗液等。

2.6 拔管护理

2.6.1 拔管前准备 (1)向患者家属说明拔管风险,如可能会导管断裂或需手术切开皮肤取管;(2)联系外科医生,准备局部切开术;(3)与导管室联系必要时予以拔管;(4)X线胸片测量导管前端至结扣中心距离约5 cm,拔管过程中,结扣会逐渐收紧缩小,预计距导管末端5 cm左右时会有阻力,此时皮下应可触及导管硬结,若实际操作遇到阻力时剩余导管长度远大于5 cm,则可能存在血管痉挛或结扣未缩小,因此,拔管过程中应密切注意拔管阻力与导管刻度的变化,切不可盲目用力。

2.6.2 拔管护理 充分消毒,缓慢拔管,最后剩5 cm长的导管未拔出时,拔管的阻力很大,同时皮下可触及小结节,考虑为导管结扣,与拔管前测量一致。再次消毒铺巾,2%盐酸利多卡因5 ml浸润麻醉,局部皮肤切开约10 mm,拔出导管,可见结扣直径为3 mm,导管完整无缺失或断裂,皮肤切口处间断缝合2针,术后局部包扎,压迫30 min。

3 讨论

3.1 PICC导管打结的原因分析 PICC导管打结的相关文献报道较少,以“导管打结”为关键词在中国知网文献数据库中检索(截至2015年3月1日),发现临床报道的绝大部分为硬膜外导管及动脉导管打结,仅有封华[3]于2007年在浙江省周围血管外科年会上报道过1例导管打结患者。通过查阅其他血管介入操作方面的文献可知,血管分支、迂曲及操作遇阻力时不适宜的硬推进是PICC导管打结的重要原因[4]。就该患者而言,可能在插管过程中,当导管尖端到达颈内静脉与锁骨下静脉夹角时遇到了阻力,用力推进时,导管折返进入了左锁骨下静脉,因患者左上肢外展,锁骨下静脉与腋静脉产生的角度对导管形成阻力,导致导管再次折返而形成结扣。

3.2 PICC导管打结后对患者的心理疏导 PICC导管打结合并异位是PICC置管罕见的并发症,因结扣会压迫血管壁,可能会引起血管壁损伤、血栓或感染、导管堵塞等并发症。而定期行X线检查、皮肤切开等会增加额外的经济负担及身体损害,有的患者可能会选择立即拔管。因此,护理人员应经常与患者沟通,向其说明PICC置管的重要性,争取得到患者的理解,并配合检查及治疗,从而将各种风险降至最低,顺利完成临床治疗,避免医疗纠纷的发生。

3.3 PICC导管打结后拔管困难的鉴别及处理PICC导管打结最大的危害是拔管困难导致的血管损伤及导管断裂,其处理方法包括手法解套、切开拔出等,而因导管断裂需切开手术的案例多有报道[5-6]。若通过X线透视置管,术中发现导管打结时可在直视下通过调整解开结套;若无法解开结套导致拔管困难时,最好在透视下将结套推至穿刺点处的血管壁,局部切开皮肤,小心拔出导管,避免导管断裂。同时还需与其他引起拔管困难的情况如血管痉挛、血栓等相鉴别[7],以便针对不同的原因采用不同的处理方案。(1)血管痉挛:因患者紧张或导管反复操作刺激静脉导致静脉痉挛,X线下未见导管扭曲或打结,通过与患者交流缓解紧张、给予热敷等大多可顺利拔管,必要时置入无菌导丝协助拔管[8]; (2)纤维蛋白粘连:导管于血管内的任何一段纤维蛋白附着粘连时,导管异常段通过小直径静脉时可被嵌顿导致拔管困难,X线下未见导管打折、扭曲或打结,经热敷、置入导丝调整等无效时,需于嵌顿处切开静脉取出导管;(3)其他:如第1肋骨压迫或屈曲静脉对导管有迟滞作用等,可通送入导丝辅助拔出等[9-10]。若出现导管断裂的特殊情况,应立即联系血管外科及血管介入科通过切开取管[11-12]。

4 小结

PICC导管打结在临床中极为少见,在以后的护理实践中若遇到类似的并发症,在与患者及其家属沟通并征得同意的前提下,可谨慎保留PICC导管用以输液,予以精心护理及充分准备,帮助患者顺利完成临床治疗。同时,也提示护理人员,PICC置管过程中送管遇到阻力时,不可强行送管,以免导致难以预料的并发症,以确保患者安全。

PICC;导管打结;导管异位;护理

[1]王建荣,蔡虻,呼滨.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2009:21-23.

[2]Racadio J,Doellman D,Johnson N,et al.Pediatric peripherally inserted central catheters:Complication rates related to catheter tip location[J].Pediatrics,2001,107 (2):E28.

[3]封华.PICC置管后严重并发症的处理、护理预防和文献复习[C].2007年浙江省周围血管外科年会论文汇编, 2007:166-173.

[4]严子才,刘莉,张海波.1620例次外周血管介入治疗围手术期严重并发症的分析[J].介入放射学杂志,2010,19 (9):732-736.

[5]韩朝林,徐万岐,刘振国.介入治疗并发症分析(附5例典型病例报告)[J].实用放射学杂志,2007,16(8):504-505.

[6]严子才,刘莉,张海波.1620例次外周血管介入治疗围手术期严重并发症的分析[J].介入放射学杂志,2010,19 (9):732-736.

[7]赵洁.40例白血病患者PICC非计划拔管原因分析与对策[J].中华护理杂志,2007,42(2):174-175.

[8]陈萍,吴启樱,吴桂梅.PICC拔管困难的原因分析与对策[J].护理学报,2009,16(10A):71-72.

[9]赵锐,李爱萍,申屠英琴.锁骨下静脉导管拔除困难的处理与分析[J].中华护理杂志,2011,46(6):621-622.

[10]周竞奋,邢红.1例巧用导丝缓解PICC置管患者拔管困难的护理[J].护理学报,2013,20(8A):65-66.

[11]周英,封美娥,娄怡.1例PICC体内断管残端进入心脏的抢救处理及启示[J].护理学报,2014,21(17):62-63.

[12]李艳红,张海英,陈小琼.PICC导管断裂的处理及预防[J].中华护理杂志,2008,43(12):1109-1110.

(本文编辑:沈园园)

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.19.018

R472.9

A

1008-9993(2015)19-0060-03

2015-03-12

2015-07-03

夏春芳,本科,主管护师,从事临床护理工作

周染云,E-mail:zhoury307yyhlb＠163.com