主动脉瓣狭窄患者行经股动脉球囊扩张式主动脉瓣置换术的护理配合

毛华娟,李海燕,陆清声,景在平,毛燕君,洪毅

(1.第二军医大学长海医院血管外科,上海200433;2.第二军医大学长海医院护理部)

主动脉瓣狭窄患者行经股动脉球囊扩张式主动脉瓣置换术的护理配合

毛华娟1,李海燕1,陆清声1,景在平1,毛燕君2,洪毅1

(1.第二军医大学长海医院血管外科,上海200433;2.第二军医大学长海医院护理部)

目的 探讨主动脉瓣狭窄患者行经股动脉球囊扩张式主动脉瓣置换术的护理配合经验。方法 回顾性分析并总结2011年5月至2012年12月第二军医大学长海医院血管外科收治的5例主动脉瓣狭窄行经股动脉球囊扩张式主动脉瓣置换术患者的临床资料。结果 5例患者手术全部成功,术后胸闷、心绞痛症状明显缓解;复查心脏超声,主动脉瓣口面积为(3.2±0.43)cm,心功能分级均明显改善,无手术相关并发症发生。结论 积极全面的术中配合与护理,可以缩短主动脉瓣狭窄行经股动脉球囊扩张式主动脉瓣置换术患者的手术时间、减少出血量、降低麻醉风险,促进患者的术后恢复。

主动脉瓣狭窄;主动脉瓣置换术;术中配合;护理

[Nurs J Chin PLA,2015,32(19):49-51]

主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏瓣膜疾病,传统的手术方式是采取胸部正中切口,在体外循环和心脏停跳的状态下进行主动脉瓣置换。但对于无法耐受开胸手术且存在手术禁忌证的的患者而言,只能放弃外科手术治疗,继续给予内科保守治疗。经股动脉球囊扩张式主动脉瓣置换术是外科治疗主动脉瓣狭窄的新突破,该术式具有手术创面小、出血量少、感染机会小、术后切口疼痛轻、术后恢复快、住院时间缩短等优势[2-4]。2011年5月至2012年12月,第二军医大学长海医院对5例主动脉瓣狭窄患者实施了经股动脉球囊扩张式主动脉瓣置换术,效果良好,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年5月至2012年12月,第二军医大学长海医院收治的5例主动脉瓣狭窄患者,均为男性,年龄66～81岁,平均(76±5.12)岁;均使用了第3代Edward生物瓣(球扩式支架瓣膜),直径为23～26 mm。术前经心脏彩超、冠脉动脉造影、全主动脉CT血管造影(computerized tomography angiography,CTA)等检查确诊为主动脉瓣狭窄[5-7]。5例患者中,合并高血压2例、二尖瓣关闭不全1例。

1.2 方法 5例患者均行经股动脉行球囊扩张式主动脉瓣置换术,采用气管插管全身麻醉[8]。均经股动脉穿刺完成手术,其中1例经心尖穿刺辅助完成。消毒手术区,备体外循环手术消毒范围;穿刺一侧股静脉,导入6F动脉鞘,放置临时起搏导线至右心室,接临时起搏器备用;行同侧股总动脉穿刺,置入6F动脉鞘,0.089 cm直头导丝引导5F“猪尾”导管至主动脉瓣口处造影,显示主动脉瓣、冠状动脉开口、升主动脉、主动脉弓及弓上分支动脉及部分降主动脉情况;切开穿刺另一侧股总动脉,0.089 cm直头导丝配合5F“猪尾”导管进至主动脉瓣开口,导丝通过主动脉瓣口入左心室,导管通过主动脉瓣口,交换0.089 cm Amplatz超硬导丝;退出导管交换预扩球囊至主动脉瓣,人工起搏心率至180次/min,血压降至60 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)左右、脉压差小于10 mm Hg后,球囊充分扩张后回缩,恢复自主心率及血压,退出球囊;经超硬导丝导入输送系统,将球扩式支架瓣膜精确定位至主动脉瓣瓣环部位,再次人工起搏心率至180次/min,血压降至60 mm Hg左右、脉压差小于10 mm Hg后,瞬间充分扩张球囊,释放瓣膜,回缩球囊,恢复自主心率及血压,退出输送系统;X线透视下支架瓣膜位置、形态、固定良好;依次退出全部导管及导丝,用缝合器缝合股动脉穿刺处,缝合手术切口。

1.3 结果 5例患者均手术成功,术后胸闷、心绞痛症状明显改善。超声复查主动脉瓣口长度为(3.2± 0.43)cm,心功能分级均有所改善。无手术相关并发症发生。

2 术中配合与护理

2.1 术前准备

2.1.1 一般护理 患者入导管室后,护士进行常规的术前安全核查;将患者平稳安全地移到手术床上,并检查其全身的皮肤情况。本组大部分患者为年龄＞70岁的老年患者,全身情况差,室温宜控制在24～25℃,注意保暖。

2.1.2 心理护理 患者由护送人员送入手术室后,面对陌生的手术室环境,加之无家属陪伴,常感到孤独、紧张。护理人员应热情地与患者沟通交流,向其介绍手术室环境和相关的工作人员,给予心理疏导,可根据其爱好选择播放一些节奏舒缓的音乐,及时解答患者的疑惑。

2.1.3 患者准备 患者取平卧位,连接心电监护仪和氧饱和度检测仪,建立静脉通路,根据医嘱静脉滴注抗生素预防感染;协助麻醉医生进行全身麻醉诱导和气管插管,留置导尿管,密切观察输液、尿量情况;注意患者双下肢的皮肤温度及足背动脉搏动情况。

2.1.4 物品准备 仪器准备,如中心供氧、吸引器、麻醉机、除颤仪、食管超声、心电监护仪、临时起搏器、微量泵、动脉有创压力监测仪等;常规物品准备,如一次性手术包、一次性注射器(多规格)、一次性手套、大纱布、套管针、三通、输液器、阑尾拉钩、乳突拉钩、无损伤血管阻断钳等;腔内器具准备,如临时起搏电极导管、动脉鞘、直头导丝、猪尾导管、左冠状动脉造影导管、超硬导丝、压力泵、Edwards球囊、Edwards球扩式支架瓣膜等。

2.2 术中配合

2.2.1 临时起搏器的操作配合 在配合操作前,护士需检查临时起搏器的各项参数及调节开关反应是否灵敏、电池电量是否充足、起搏功能是否正常;起搏器系绳挂在患者左侧床边,避免手术床移动造成起搏器脱落。医生穿刺股静脉,将临时起搏导线安置于右心室。护士应及时连接起搏器和起搏导管,根据医生指令开始或者停止起搏,遵医嘱迅速改变起搏频率,检查起搏器的起搏灯是否闪亮,确认起搏并观察血压是否降到60 mm Hg左右;放置支架瓣膜后,遵医嘱停止起搏,并密切观察血压、心率、心律及血氧饱和度的变化[8]。

2.2.2 瓣膜置换的配合 术中所用瓣膜为第三代Edward球囊扩张式支架生物瓣,瓣膜运输及备用时均放置于无菌存放液内,温度控制在24～25℃。由专职器具护士在无菌器械台上通过特制环形压缩安装器,将支架瓣膜压缩并装入输送系统中。在安装过程中要特别注意瓣膜的开口方向,如果开口方向错误,会使瓣膜释放后开合方向错误,导致手术的失败。另外,此瓣膜为球囊扩张式瓣膜,专职器具护士要事先在配套注射器内注入显影液。显影液为常规碘造影剂与生理盐水的混合液,配制比例为1∶3。注射器内的显影液量按不同瓣膜大小所需规定量注入,并将此注射器与瓣膜输送器的球囊注入口连接固定。注意瓣膜尺寸与额定注射量要精确,因其关系到瓣膜释放时是否能充分打开;同时要检查连接注射器与球囊注入口连接固定是否紧密,如果有液体漏出,会导致球囊打开不充分。在装置瓣膜前,需与主刀医生核实瓣膜尺寸,在递送已装置好的瓣膜时,还需再次与主刀医生核实,确保瓣膜的正确无误。

2.2.3 腔内器具的操作配合 护士配合手术的过程中需严格执行无菌操作,将备好的不同型号的无菌导丝、动脉鞘、导管、扩张器、导管、球囊等用肝素钠稀释液(0.9%氯化钠注射液500 ml加入5000 IU肝素钠注射液1支)预冲排气,及时递送术中医生所需的材料。手术器具从患者体内撤出后,护士要及时用肝素钠稀释液冲洗,整理、摆放好,以备再用。

2.3 术中观察

2.3.1 生命体征的观察 术中密切监测患者的生命体征,其中需要特别关注的时间段是在经导丝输送球囊扩张式支架型生物瓣系统后[9]。采用右心室快速起搏方法(180次/min)快速充盈和抽空球囊,球囊完全充盈时停止快速起搏,此时患者处于心动过速状态,需密切监护患者心电图的变化,并注意观察有无室上性心动过速、室性心动过速、房颤或者房扑等非窦性心动过速的发生[10],在术者停止快速起搏时患者是否可以恢复正常频率的窦性心律。发现异常需及时告知医生。

2.3.2 术中监测活化凝血时间 动脉鞘、导丝进入患者体内后,麻醉医生应根据患者的体质量给予全身肝素化(1 mg/kg);护士需根据肝素的半衰期和术中监测到的活化凝血时间的数值,及时报告医生调整肝素的用量。活化凝血时间基本维持在250～350 s,以防止过度抗凝或血栓形成。

2.3.3 穿刺部位的观察 5例主动脉瓣狭窄患者术中均留置桡动脉置管和股动脉鞘管。桡动脉置管用于监测动脉血压的变化,股动脉鞘管用于腔内手术。护士在术中要固定好动脉鞘管,注意股动脉穿刺部位的保护。手术操作结束时,虽然医生用缝合器缝合了穿刺部位,但由于手术过程中患者全身肝素化,因此其穿刺部位仍需放5块中纱布,并用弹力绷带加压包扎12 h。密切观察患者下肢皮肤温度、色泽以及足背动脉的搏动情况。

3 小结

经股动脉球囊扩张式主动脉瓣置换术是我院在国内率先开展的一种新的腔内微创手术治疗方法。对于高危、无法耐受手术的主动脉瓣狭窄患者来说,不但有机会得到救治,还可以降低麻醉风险、减少术中出血量、促进术后恢复和缩短住院时间[11-12]。在手术配合过程中护士需注意:(1)团队协作精神。因该项手术器具种类多,操作复杂,涉及到多学科之间的相互协作,如麻醉科、超声科、心内科、胸外科等,因此,在手术操作配合过程中,护士操作的熟练度及与医生配合的默契度是至关重要的。(2)物品准备。术前需了解患者的病情,提前与手术医生沟通并了解手术方式和手术步骤,进行瓣膜口径的测量,提前准备好瓣膜、体外循环等特殊物品。(3)专业化。随着腔内微创新技术、新疗法的不断开展,护士不但要积极做好患者围术期的护理,而且要掌握造影导丝、导管、穿刺套件、腔内器具的性能及使用方法,正确无误地装置瓣膜,按顺序传递,做到每个步骤准确、快速,缩短手术时间,保证手术顺利完成。因此,配合的器械护士需通过专业培训获得资格后才能单独上台,这也给护理队伍提出了更高的专业化要求。

[1]李海燕,毛华娟,景在平,等.3例经皮主动脉瓣置换术治疗主动脉瓣狭窄的护理配合[J].中华护理杂志,2012,47 (2):125-126.

[2]陆清声,洪毅,吴宏,等.经股动脉球扩张式主动脉瓣置换术的初步经验[J].第二军医大学学报,2011,32(12): 1335-1339.

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(本文编辑:沈园园)

Operative Nursing Cooperation in Aortic Valve Replacement via Transfemoral Balloon Dilation for Patients with Aortic Valve Stenosis

Mao Huajuan1,Li Haiyan1,Lu Qingsheng1,Jing Zaiping1,Mao Yanjun2,Hong Yi1(1.Department of Vascular Surgery,Changhai Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200433,China;2.Department of Nursing,Changhai Hospital of Second Military Medical University)

Hong Yi,E-mail:txz0163＠163.com

Objective To discuss the operative nursing cooperation experience in aortic valve replacement via transfemoral balloon dilation for patients with aortic valve stenosis.Methods Clinical data of 5 cases were analyzed retrospectively.Results All 5 cases had successful surgery,the postoperative distress and angina were significantly eased.The aortic valve area was(3.2±0.43)cm,and the cardiac functional grading was significantly improved as well,with no surgical related complications.Conclusion Active and comprehensive cooperation and nursing during operation can shorten surgery time,reduce the amount of bleeding and anesthetic risks,and promot postoperative recovery.

aortic stenosis;aortic valve replacement;intraoperative coorperation;nursing

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.19.014

R654.2;R472.3

A

1008-9993(2015)19-0049-03

2015-01-04

2015-07-07

国家自然科学基金重点项目(81330034)

毛华娟,硕士,护师,从事血管外科护理工作

洪毅,E-mail:txz0163＠163.com