鼻胃管位置判断方法的研究进展

葛津津,刘薇群,汤培凤,陆佳韵

(上海市浦东新区周浦医院护理部,上海201318)

鼻胃管位置判断方法的研究进展

葛津津,刘薇群,汤培凤,陆佳韵

(上海市浦东新区周浦医院护理部,上海201318)

随着人们对营养及供给途径认识的逐渐深入,营养支持已由肠外营养为主的营养供给方式,转变为通过鼻胃管、鼻空肠管或胃(肠)造口途径的肠内支持为主[1]。多项临床研究[1-2]认为,肠内营养无论在营养支持效果、费用、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。鼻胃管在临床管饲的应用中最为普遍。鼻饲术(nasogastric gavage)是通过鼻胃管经鼻腔插入胃肠道,从管内输注流质食物、水分和药物,以维持患者营养和治疗需要的技术[3]。鼻胃管错位存在潜在危险性。Ellett[4]的研究显示,成人导管错位的发生率为1.3%～50%,儿童的发生率为20.9%～43.5%。为此,本文通过回顾文献,简略总结近年来国内外临床判断鼻胃管位置的技术与方法,旨在为临床工作者提供参考,以期更好地维护患者安全。

1 鼻胃管错位

鼻胃管错位是指鼻导管误入其他器官(食管、气管、肠道等),包括安放错误和留置期间移位[4],两者均可导致潜在的危险。胃管误入呼吸道或食管可引发肺部吸入或其他肺部并发症;若用于喂养的胃管进入十二指肠,可引起消化吸收不良、体质量减轻、腹泻及倾倒综合征[4]。

2 鼻胃管置入后传统位置判断方法的局限性

2.1 注射器抽取胃内容物 (1)无法抽取到胃液患者因手术前禁食等原因导致胃内容物极少,或因个人生理结构不同,若护士缺乏经验对胃管插入长度无法把握,或胃管在消化道内壁扭曲折叠,从而导致胃管头端不能置于胃液面以下,因而注射器抽取不到胃液。此外胃管被胃内容物堵塞也给注射器抽取胃液带来困难。有研究[5]报道,成功置入胃管的135例患者中,通过注射器抽取到胃液从而判断胃管位置的仅有37例。(2)抽取物为少量胃液或痰液由于胃内容物可反流误吸入气管,在胃管插入气管后可抽到少量胃液,但不是胃腔内的积液。而当意识障碍、昏迷或老年患者的胃管误插入气管后,其出现的剧咳、发绀、烦躁等症状并不明显,抽取物极有可能为痰液[6]。因此,仅靠抽取胃液来判断胃管位置的方法遭到临床工作者的质疑。

2.2 将胃管末端置于水中查看气泡[3]将胃管末端置于水中,有气体逸出,并不一定表示胃管在气管内,如胃胀气患者插入胃管后就有气泡逸出。此外,临床上还发现老年慢性支气管炎患者或昏迷患者由于痰液堵塞,胃管误入气管后,往往无气泡逸出。有研究[4]认为,把胃管末端置于水中观察有无气泡溢出会增加患者吸气时误吸的危险,尤其是对于带呼吸机的患者。临床上一般将该法作为另外两种方法的辅助,并不单独使用。

2.3 听气过水声 将听诊器置于患者胃部,用空的一次性注射器快速经鼻胃管向内充气10 ml,听有无气过水声,但当鼻胃管插入太浅未达到胃腔液面下或胃管插入太深末端在胃腔内盘旋迂回液面之上,通常只能听到注气声。另外,该方法常受到肠鸣音、磨擦音等的干扰,因此并不能有效判断胃管位置。2007年,美国重症护理协会(American Association of Critical-Care Nurses,AACN)提出警告:建议放弃听证方法,因其判断胃管位置并不可靠[7]。

3 目前推荐的鼻胃管位置的判断方法

传统判断鼻胃管位置的方法虽然存在争议,但是因为其具有在床旁操作、简便且成本消耗少等特点,目前临床使用仍较为普遍。但不少临床工作者对这些方法的有效性产生了质疑,因此,X射线、抽吸物检验、CO2检验等其他方法正逐渐代替传统的判断方法。

3.1 X射线 X射线被认为是检验鼻胃管位置的金标准,操作者可直接观察导管在患者体内的情况。Rollins等[8]为检验X射线是否能有效验证鼻胃管位置,收集并分析了2010年1月1日至2011年5月15日某医院所有X射线检验鼻胃管位置的报告,报告显示,70%的鼻胃管在胃里,21%的在食管(需继续推进或者拔除),4%的在肺部或支气管(需立即拔出)。X射线检验通常作为其他验证鼻胃管位置方法的对照,受到临床工作者的认同和信赖,但该方法存在安全隐患,且后果严重。有研究[9]显示,对X射线的误读导致鼻胃管错位的发生率为45%,远高于抽吸物监测(p H≤5.5)导致的导管错位发生率(约8%)。为尽量减少对X射线的误读,国家患者安全机构(National Patient Safety Agency,NPSA)提出两条检验鼻胃管位置的准则:抽取胃内液体并进行检验,将p H≤5.5作为检验胃管位置的首条标准;当没有资深的专业人士解读X射线报告时,夜间尽量避免放置非紧急的鼻胃管[9]。然而,在床旁频繁使用X射线易对患者及医护人员的身体造成伤害。因此,X射线虽然是检验鼻胃管位置的金标准,但在临床使用时还应考虑综合因素。

3.2 抽吸物检验

3.2.1 p H检验 成人胃液的p H平均值为(3.52± 2.02),这可以区别于胸膜的p H值(7.92±0.28)和气管支气管的p H值(7.81±0.71)。但p H值≥6.0不能区分抽吸物来自从肺、食管或小肠[10]。Bowden等[11]的结果显示,通过分辨抽吸物颜色来判断胃管位置的方法,相对于检测抽吸物的酸碱度,只能作为第二证据,见表1。

表1 以抽吸物p H值及颜色特质判断鼻胃管位置

注意点:(1)胃酸抑制剂可使p H值升高当p H＜4.0时,理论上可以排除鼻胃管进入气管的可能性,但仍应结合临床实际情况。当患者使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,都有可能使p H值升高。且胃酸抑制剂常应用于导管喂养的患者,这类患者最易发生鼻胃管错位[12]。胃酸抑制剂使胃液p H值＜5.0的成人数量从84%减少到72%[13],儿童胃酸p H值从(3.4± 1.4)增加到了(4.2±1.5)[14]。(2)胃液p H值测量工具p H试纸带能够灵敏地反应p H值的变色情况,因此被较多地使用。但测量者的目测误差会影响的结果精确性。p H试纸带的准确读取不仅取决于测试带的类型、光照、测量者的视力,也跟测量者的能力有着密切的关系。在一项随机对照双盲试验中[15],运用p H试纸带对患者抽吸液的p H值进行测量,结果显示,大约12%患者的抽吸液实际p H值为5.5(胃管可能在胃内)被误读为6.0(胃管可能在肺内),结果令人担忧。(3)抽吸物难以吸取通常将调整导管的位置作为一种简单的解决方法,但NPSA不提倡通过注入液体润滑鼻胃管来方便抽取[8]。

3.2.2 胆红素和p H结合判断 胆红素浓度的检测也是判断鼻胃管位置的方法之一。通常胆汁浓度减低的顺序为:肠＞胃＞肺/食管。p H值≤5.0和胆红素≤50 mg/L,相对于单一指标,检测敏感度提高为88%,特异性为99%[16]。Metheny等[10]的研究结果提示,p H值≤5.0且胆红素≤50 mg/L,能判断鼻胃管在胃内的正确率达67%;p H值＞5.0且胆红素≤50 mg/L,能判断鼻胃管在肺内的正确率达100%;p H＞5.0且胆红素＞50 mg/L,能判断鼻胃管在肠道内的正确率达75%。尽管胆红素和p H结合能够较准确地判断胃管的位置,但仍无法避免鼻胃管错位的发生。

3.3 CO2测定法 该方法的依据是误入气管的鼻胃管排出的CO2浓度高,以此判断鼻胃管是否误入呼吸道。目前,主要的测定工具为CO2监护仪、CO2比色计。一项系统性回顾及Meta分析的研究结果[17]显示,CO2测定法判断导管误入肺内的灵敏度为0.88～1.00,特异性为0.95～1.00。Burns等[18]用CO2比色计在鼻胃管和气管插管头端测定CO2浓度来排除胃管误入呼吸道,其敏感性和特异性均为100%。应用CO2监护仪测定CO2浓度高,若发现CO2＞15 mm Hg或有呼吸波,则提示鼻胃管误入呼吸道。应用CO2监护仪能确定成人鼻胃管是否在呼吸道,但应用于儿童时,由于鼻胃管进入小呼吸道时CO2流量小、幼儿哭闹时易吸入较多空气,这些均会影响CO2的测量结果。因此,CO2测定法是否应用于儿童还有待商榷。

3.4 电磁探查 电磁探查(electromagnetic trace, EM)探查可“实时”确认胃管位置。将EM接收器放置于患者的剑突部位,导丝针头对鼻胃管进行追踪及长度测量,从而确定导管位置。有研究[19]显示,应用EM探查确定1652例患者鼻胃管的位置,结果证实,所有患者的鼻胃管均位于胃管内(100%)。

3.5 内窥镜 内窥镜检查使得导管的解剖位置可视化,准确率高。然而,内窥镜检查具有侵入性,且需离开病房,费用较高,同时还增加了患者延迟喂养的风险,因此在临床上运用有限。

4 小结

4.1 鼻胃管位置的判断时机和高危因素 鼻胃管位置的判断时机非常重要,时机把握的好不仅能有效预防鼻胃管错位的发生,也可尽量减少对患者的干扰。Bowden等[11]提出了鼻胃管位置判断的时机:(1)初次插入鼻胃管时;(2)每次间歇喂养前;(3)用药前;(4)持续喂养时每隔8 h监测鼻胃管1次。鼻胃管位置的标记在一定程度上起到辅助作用,此方法只能说明鼻胃管未发生滑脱等现象,并不能证实胃管进入胃内。

4.2 一线方法及二线方法的联合使用 Taylor[20]通过总结文献,将目前临床所用的检测方法分为一线方法和二线方法,并建议将一线方法与二线方法联合使用,从而有效预防鼻胃管错位的发生。(1)低风险时(患者意识清楚,自主呼吸,先前无鼻胃管错位发生),一线方法包括:p H≤5.0时,77%～90%位于胃内;p H＞5.0警示可能位于肺、食管、肠等。当p H＞5.0时,先用空气注入法首先确定鼻胃管是否在肠道内,疑似入肺内时,则用CO2比色计或CO2监测仪进行检验。如果还是无法确认鼻胃管位置,则选用二线方法。二线方法包括EM探查或X射线,但二线方法会增加鼻胃管位置移位和放射积累的风险。(2)高风险时(意识低下、机械通气、先前胃管放置和定位困难者),一线方法包括:CO2比色计或CO2监测仪联合p H值≤5.0以及EM探查;二线方法包括:X射线、EM追踪。(3)极度危险时(解剖位置上存在缺陷),一线方法及二线方法均建议使用内窥镜或X射线。

4.3 新方法对临床护理工作的意义 虽然目前临床已经出现多种且可靠有效的判断鼻胃管位置的方法,国外应用也较为普遍,但国内大部分的临床护士仍采用传统方法进行判断。分析原因,可能是因为学校教育中相关的护理教育内容较为滞后,同时临床护士对新信息、新技术的敏感度、关注度不够,对循证方法的不熟悉。此外,由于临床工作繁忙、患者经济条件限制、缺少管理者支持、医技科室配合不到位等原因也不利于鼻胃管位置判断新方法的广泛开展。因此,虽然鼻胃管位置的判断方法多样且有效,对临床护理工作存在积极的意义,但国内护士在临床工作中如何借鉴新方法成为一大问题,也是研究者们应关注的重点。

鼻胃管;位置判断;喂养

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(本文编辑:沈园园)

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.19.010

R472.9

A

1008-9993(2015)19-0037-03

2015-01-02

2015-07-03

葛津津,硕士,护师,从事临床护理工作

刘薇群,E-mail:lwqzcz＠aliyun.com