静脉麻醉下经支气管超声内镜引导针吸活检术的护理配合

陆月兰,杨阳,刘曼丽

(第二军医大学长海医院呼吸内科二病区,上海200433)

静脉麻醉下经支气管超声内镜引导针吸活检术的护理配合

陆月兰,杨阳,刘曼丽

(第二军医大学长海医院呼吸内科二病区,上海200433)

目的 探讨静脉麻醉下经支气管超声内镜引导下针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)的配合及护理要点。方法 回顾性分析并总结2012年3月至2014年8月,第二军医大学长海医院呼吸内科收治的341例行静脉麻醉下EBUS-TBNA术患者的临床资料。结果 341例患者均顺利完成检查,共1023针穿刺716个部位,取材满意率为99.41%,麻醉苏醒时间为1～10 min,未发生与手术相关的并发症。结论 围术期的精心护理、术中熟练的配合和细致的病情观察,是静脉麻醉下EBUS-TBNA顺利检查成功的重要保证。

静脉麻醉;经支气管超声内镜引导下针吸活检术;护理配合

经支气管超声内镜引导下针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)是近年来临床开展的一项新技术,主要用于未累及呼吸道的中央型肺肿瘤的诊断、肺癌术前纵膈淋巴结分期及不明原因肺门及纵膈占位性病变的诊断。EBUS-TBNA将内镜医生的视野延伸至支气管壁外,穿刺时定位精确,与传统的针吸活检术(transbronchial needle aspiration,TBNA)相比,显著提高了穿刺的准确率及安全性,具有较高的应用价值及优势[1-2]。但EBUS-TBNA是一项侵入性检查,在普通支气管镜下进行时,患者意识清醒,反应剧烈,配合程度低,特别是支气管镜的插入对呼吸道产生机械刺激,患者剧烈咳嗽,增加了手术风险,也会对检查结果造成影响。2012年3月至2014年8月,第二军医大学长海医院对341例患者施行静脉麻醉下EBUS-TBNA,效果良好,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年3月至2014年8月,在第二军医大学长海医院行静脉麻醉下EBUS-TBNA的患者341例,其中男235例、女106例,年龄21～78岁,平均(50±2.36)岁;其中已明确诊断为肺癌者48例(腺癌29例,鳞癌19例),胸部增强CT扫描高度怀疑肺癌者257例,不明原因的纵膈肿物或淋巴结肿大者36例。临床主要表现为刺激性咳嗽,部分患者痰中带血、胸闷气短,为进一步明确诊断及病理分期行EBUS-TBNA检查。

1.2 方法 按支气管镜检查常规摆放患者体位,建立静脉通道,连接监测设备,排除药物禁忌。根据麻醉医生拟定的麻醉用药方案给予咪达唑仑2 mg/kg和芬太尼50μg静脉推注,2 min后根据需要以1 mg/kg的量追加咪达唑仑,直至患者对支气管镜耐受。麻醉成功后先进行支气管镜检查,彻底清理呼吸道内分泌物,了解支气管操作通道内径,便于选择合适的微型超声探头。对于中央支气管,采取水囊法,若操作通道内径≥2.8 mm,2种微型超声探头都可选择。对于周围支气管,采取直接接触法,若操作通道内径≥2.8 mm,则选择UM-2R/3R微超声探头;若操作通道内径≥2.0 mm,则选择UM-BS20-26R微型超声探头。先利用微型超声探头探查各站淋巴结,明确部位后,置入穿刺活检针,一边监视超声图像,一边进行穿刺活检,由护士使用50 ml注射器进行抽吸。穿刺结束时,持续保持负压状态将穿刺针回缩,待穿刺针确定回缩至金属鞘内后去除负压,内镜医生拔出穿刺针,护士将穿刺物用注射器推出至准备好的玻片上和装有甲醛液的标本瓶中,送细胞学和病理学检查。如进行多站淋巴结穿刺,应更换穿刺活检针,防止交叉感染。

1.3 结果 本组341例患者均顺利完成检查,共穿刺716个部位,1023针,取材满意率为99.41%,检查过程中记忆消失率为100%,检查结束后的麻醉苏醒时间为1～10 min。341例患者中,2例Ⅲa期肺癌患者,新辅助化疗后经EBUS-TBNA再分期,取材不满意,细胞涂片仅见少量淋巴细胞;309例患者取得阳性的病理诊断,其中18例患者的TBNA结果是唯一的病理学证据,其他检查均为阴性;9例患者术中有少量出血,局部给予1∶10 000去甲肾上腺素后出血停止;34例患者术中有一过性的血氧饱和度下降,通过调节氧流量至5 L/min,同时抬高下颌,其血氧饱和度恢复正常。所有患者均无气胸、纵膈气肿、纵膈感染等与手术相关的并发症发生,苏醒后感觉舒适,反应良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理疏导 大多患者对EBUS-TBNA检查缺乏了解,对麻醉存在恐惧心理。护理人员应主动与患者沟通,了解和评估患者的心理状态,耐心解答患者的提问,如检查操作过程、麻醉起效时间、苏醒时间等,向其介绍无痛诊疗术的安全性,以缓解或消除患者的不良情绪,安心接受检查。本组患者均能积极配合,顺利完成检查。

2.1.2 器械准备 选用Olympus公司生产的EUM30型专用腔内超声主机、UM-BS20-26R微型超声探头、UM-2R/3R微超声探头和一次性吸引活检针。按要求连接好微型超声探头和超声仪主机,按“ON”键;将微型超声探头置于水中,观察探头是否360°旋转、图像是否清晰;准备好脱气水,即新鲜配制的蒸馏水,使用脱气水能在微型超声探头与病灶间形成较好的声场,使超声图像更清晰;反复注、吸,检查水囊是否处于备用状态,有无漏水、橡胶老化,注水后有无偏心等现象,如有气泡,反复吸注,将气泡吸尽;吸尽空气和水后,用纱布轻柔涂抹少量硅油于探头表面;根据活检部位和要求的不同,准备好不同类型的穿刺活检针,穿刺呼吸道内肿物或黏膜下病灶时选用直径＜8 mm的穿刺针,纵膈或肺门淋巴结穿刺时选用直径为13 mm的穿刺针。所有器械及附件均需严格灭菌处理,并按医生取用的先后顺序平整摆放在器械台上,同时备好监护仪、供氧设备、吸引装置及抢救用药和物品。

2.1.3 加强评估和观察 全面了解患者的病情,评估一般情况,详细询问过往的患病史,特别是有无麻醉药物过敏史,如有慢性阻塞性肺疾病的患者应避免复合镇静药物,有哮喘史的患者应在检查前15 min肌内注射阿托品0.5 mg,但因注意其潜在的不良反应,如心率增快、视物模糊、加重青光眼等、;检查手术同意书及麻醉知情同意书是否完整签署;检查心电图,了解有无心律失常和心肌缺血;检查肺功能,判断肺通气换气损害及损害程度;检查血常规,排除凝血机制障碍导致针吸或活检发生出血的可能。发现异常及时汇报医生,若有禁忌证,需综合评定利弊后,待病情改善做好防范措施后进行。

2.1.4 患者准备 术前30 min需使用2%利多卡因行雾化吸入,教会患者正确的雾化吸入方法,指导其如何摆放体位;留置静脉套管针,选择右上肢弹性好、易固定、较粗的静脉;术前空腹6 h以上,从而为手术创造良好的条件。

2.2 术中护理

2.2.1 操作前准备 协助患者平卧于检查床,肩部抬高20°～30°,松开衣领,头部尽量后仰,完全开放呼吸道,便于减少支气管镜插入时对黏膜的损伤;取出假牙,用眼罩将患者眼睛盖住;复方呋喃西林滴鼻液滴鼻2～3滴,并用棉签蘸取盐酸利多卡因胶浆润滑、麻醉鼻腔黏膜,同时探测鼻腔通道的大小,对于鼻腔很窄、支气管镜不能通过的患者可经口腔插管;给予吸氧2～4 L/min,连接心电监护仪,开放静脉通道,便于麻醉医生用药。

2.2.2 术中观察 术中常规监测患者的血氧饱和度、血压及心率。咪达唑仑联合芬太尼给药后有一定的降血压、减慢心率和抑制呼吸飞作用,因此术中密切观察患者的面色和生命体征等有无变化,及时清除口腔分泌物。如患者的血氧饱和度低于正常,需加大氧流量,酌情调整药物剂量和给药速度,一般可恢复,如继续下降应提醒医生停止操作并使用面罩加压给氧,必要时使用简易呼吸器辅助呼吸或给予无创正压通气等。本组2例有心、脑疾病的高危患者行EBUS-TBNA时采用面罩高流量给氧,在面罩对应鼻腔处开一小孔,使支气管镜能经面罩进入鼻腔操作,手术过程中,2例患者的脉搏、血氧饱和度均维持在安全范围内。

2.2.3 术中的操作配合 护士熟练的操作和配合是EBUS-TBNA检查顺利进行的保证。待患者进入麻醉状态、医生插入支气管镜后,护士配合医生将消毒好的超声探头经支气管镜活检孔道插入;将提前备好的3～5 ml脱气水由少到多逐渐缓慢注入水囊内,水囊内注水不宜过多,以免造成窒息;根据检查部位的具体情况,随时调节注入水囊内的水量,操作应熟练、轻柔,避免损伤支气管管壁。确定病灶的位置后,抽尽水囊内的脱气水,缓慢移除超声探头;从支气管镜活检孔送入穿刺针,送入前需将活检部完全退入金属环内,至确定的穿刺点附近将活检部推出。在肯定穿刺针已完全透过呼吸道壁后,将60 ml空注射器连接穿刺针尾端的接口,抽吸30～40 ml,持续时间为20 s;为了提高获取标本的概率,在穿刺针不脱出呼吸道黏膜的情况下,维持负压,每部位针吸活检3次及以上,如抽吸过程中发现穿刺针导管里有血,应拔出穿刺针,选择新的穿刺点重新穿刺。

2.2.4 标本处理 穿刺结束、准备拔针前,将穿刺针活检部退回保护套内,如使用的是细胞学穿刺活检针,去除负压,以免吸入呼吸道内的分泌物污染标本,造成分析困难;使用组织学穿刺活检针时,在拔针前持续保持负压状态,以免组织标本丢失。穿刺针取出后,用50 ml注射器直接将吸出物喷涂在玻片上,用另一玻片涂擦,尽可能使其薄而均匀,迅速放入95%乙醇中固定,及时送检。

2.3 术后护理

2.3.1 麻醉后护理 送患者至麻醉苏醒室,床旁放置防护栏,常规心电监护30～60 min;呼唤患者做睁眼动作,观察并评价其神志、意识清醒程度、对答是否正确及有无头昏、嗜睡等症状;待其完全清醒后,护送回病房继续观察相关指标。

2.3.2 一般护理 嘱患者卧床休息,术后禁食、水2 h,12 h内不得饮用含乙醇的饮料;出现咽喉部疼痛、声音嘶哑、痰中带少许血丝时,告知患者不必紧张,会自行缓解,若无其他异常可恢复正常活动。

2.3.3 并发症的观察及护理 EBUS-TBNA常见的并发症为穿刺出血。观察患者痰液的颜色、有无咯血及咯血的量、色,咯血量较多时,应及时予以止血药物。据报道[3],EBUS-TBNA术后少数患者可发生气胸,极少数患者会发生纵膈气肿和纵膈出血等。因此,如患者出现胸闷、气促、心悸、面色苍白等症状时,应警惕气胸、纵膈出血、纵膈气肿的发生,须立即告知医生并采取相应的急救措施。本组患者术后均痰中带有少量血,未予特殊处理,无气胸、纵膈气肿等严重并发症发生。

3 小结

EBUS-TBNA是内镜检查的新方法,在明确诊断纵膈肿瘤及淋巴结方面具有很高的敏感性和准确性,且微创、安全、经济。静脉麻醉下,患者处于完全放松的状态,检查时无剧烈呛咳、屏气、恶心、呕吐等不良反应,且麻醉苏醒后感觉良好,因此,静脉麻醉下行EBUS-TBNA,方便易行、安全有效。同时,术前周密的准备,术中密切的观察、熟练的操作、默契的配合,术后精心的护理,是静脉麻醉下EBUS-TBNA顺利进行、检查成功的重要保证。

[1]Qmark Petersen H,Eckardt J,Hakami A,et al.The value of mediastinal staging with endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration in patients with lung cancer[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,36(3): 465-468.

[2]Lee B E,Kletsman E,Rutledge J R,et al.Utility of endboronchial ultrasound-guided mediastinal lymph node biopsy in patients with non-small cell lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2012,143(3):585-590.

[3]李强.呼吸内镜学[M].上海:上海科学技术出版社, 2003:126-145.

(本文编辑:沈园园)

Nursing Practice and Cooperation of Painless EBUS-TBNA under Intravenous Anesthesia

Lu Yuelan,Yang Yang,Liu Manli(Second Ward of Respiratory Medicine,Changhai Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

Objective To investigate cooperation and nursing key points of painless EBUS-TBNA operation.Methods Clinical data of 341 patients who underwent EBUS-TBNA were analyzed retrospectively.Results All 341 patients had successful examination,and the satisfaction rate was 99.41%.Awakening time of anesthesia was between 1 min to 10 min,with no surgical-rilated complications.Conclusion Thoughtful nursing,excellent operative cooperation and close observation are the important guarantee of the successful examination of EBUS-TBNA.

painless bronchoscope;EBUS-TBNA;nursing cooperation [Nurs J Chin PLA,2015,32(19):55-57]

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.19.016

R768.1

A

1008-9993(2015)19-0055-03

2015-01-02

2015-07-03

陆月兰,本科,主管护师,从事呼吸内科临床护理工作