去分支技术治疗胸腹主动脉瘤患者的围术期护理

卢惠敏,张雷,张甦明,丁瑞芳,张丽君,郭小兰,冯翔

(1.第二军医大学长海医院麻醉科手术室,上海200433;2.第二军医大学长海医院血管外科)

·专科护理·

去分支技术治疗胸腹主动脉瘤患者的围术期护理

卢惠敏1,张雷2,张甦明2,丁瑞芳1,张丽君1,郭小兰1,冯翔2

(1.第二军医大学长海医院麻醉科手术室,上海200433;2.第二军医大学长海医院血管外科)

目的 探讨去分支技术治疗胸腹主动脉瘤的围术期护理方法,以减少并发症的发生,提高手术的成功率。方法 回顾性分析并总结2007年8月至2013年3月,第二军医大学长海医院收治的7例采用去分支技术治疗胸腹主动脉瘤患者的临床资料。结果 7例患者均手术顺利,术后随访2年,2例患者术后出现左肾动脉闭塞肾衰竭,1例患者术后3 d发生弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),1例患者发生Ⅲ型内漏。结论 术前精心的护理准备、术中器械护士熟练默契的配合、术后细致有效的监测和护理是手术成功的关键。

去分支技术;胸腹主动脉瘤;围术期护理

[Nurs J Chin PLA,2015,32(19):45-48]

胸腹主动脉瘤累及长段主动脉,治疗难度较大,传统的开放式手术需开胸、开腹,创伤巨大;而新兴的腔内技术尚无法在保证动脉瘤无内漏的基础上有效保留内脏动脉血供[1]。去分支技术又被称为“杂交技术”,是介于传统手术和完全腔内治疗之间的一种手术方式[11]。去分支技术的应用既减少了传统手术的治疗时间和巨大创伤,又规避了完全腔内治疗时分支支架所带来的高内漏率及高额费用,更由于不结扎腰动脉和肋间动脉,大大降低了围术期患者截瘫的风险[12]。2007年8月至2013年3月,第二军医大学长海医院采用去分支技术对7例胸腹主动脉瘤患者进行了治疗,效果良好,现将手术配合经验与护理方法报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年8月至2013年3月,第二军医大学长海医院收治的胸腹主动脉瘤患者7例,其中男6例、女1例;年龄45～71岁,平均(56± 4.17)岁;就诊原因:存在不同程度的胸、背或腹部疼痛史3例,腹部存在搏动性包块2例,体检时发现胸腹主动脉瘤2例。并发疾病:冠状动脉疾病2例,频发室性早搏1例,高血压病5例,慢性阻塞性肺疾病1例,慢性肾功能不全1例,糖尿病1例。术前均行CT血管造影(computerized tomography angiography,CTA)检查,胸腹主动脉瘤直径51～72 mm,平均为(58±1.22)mm。胸腹主动脉瘤类型:Ⅲ型1例,Ⅳ型6例。

1.2 手术方法 本组患者均先行肠系膜上动脉、肾动脉和/或腹腔干血管旁路手术,再行胸腹主动脉瘤腔内隔绝术。患者取仰卧位,全身麻醉;取腹部正中切口或正中胸腹联合切口,根据主动脉病变情况,分别显露肾下腹主动脉、髂动脉、肾动脉、肠系膜上动脉和/或腹腔干;人工血管近端流入道选择升主动脉或双侧髂总动脉。升主动脉旁路术:主体旁路血管采用16 mm×8 mm或14 mm×7 mm分叉型Dacron人工血管,自膈肌穿孔,肝左叶后方入腹腔,再通过胰腺后径路,分别吻合于肝动脉和肠系膜上动脉,附加分支人工血管(6 mm×40 cm ePTFE带环)吻合于主体人工血管,并于腹膜后隧道端侧或端端吻合于双肾动脉;双髂总动脉旁路术:左侧选择8 mm ePTFE带环人工血管以“C”形弯吻合于肠系膜上动脉,另于人工血管上相应位置去环,分别吻合6 mm人工血管(6 mm×40 cm ePTFE带环),从胰腺后腹主动脉前方做隧道连接肝总动脉(本组有2例患者未重建肝动脉);另外于人工血管外侧缘于腹膜后隧道连接于左肾动脉,右侧选择6 mm带环人工血管(型号同前)吻合于右肾动脉;两者分支远端与内脏动脉行端端或端侧吻合,结扎吻合口近端内脏动脉开口,以防止Ⅱ型内漏。对腹腔干近端狭窄者,若肝功能正常,也可不重建肝动脉,直接结扎近端腹腔干或直接腔内隔绝。若肾动脉受胸腹主动脉瘤影响,显露困难,只能显露远端肾动脉或者肾动脉分支,则可用自体大隐静脉行人工血管与肾动脉或其分支旁路,以避免人工血管打折,从而提高远期通畅率。人工血管旁路建立后,由于本院无正规杂交手术室,因此手术均分期完成,1例患者于3 d后行分期手术,6例患者于7 d后行分期手术。支架输送入路右侧股动脉6例,因左股动脉直径大于右侧而行左股总动脉入路1例。本组患者,每例使用覆膜支架2～4枚,平均(2.4±0.27)枚;覆膜支架直径不匹配时,使用限制性裸支架,覆盖长度140～320 mm,平均(181±21.36)mm。

1.3 结果 7例患者手术过程均顺利。术后随访2年,其中1例术后3 d发生弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),2例术后出现左肾动脉闭塞肾衰竭,1例发生Ⅲ型内漏。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 动脉瘤是人体内的一颗定时“炸弹”,可因情绪波动、过度紧张、兴奋悲伤等情绪变动而破裂,危及生命。因此,护理人员需了解患者的心理状况,尽力缓解或消除患者的不良情绪。术前,巡回护士到病房访视患者,用亲切温和的语言和患者沟通,向患者介绍手术室的环境及手术流程,拉近与患者的距离,消除患者对手术室的恐惧感,解除患者紧张、焦虑的情绪,帮助其建立战胜疾病的信心。

2.1.2 手术间环境准备 胸腹主动脉瘤开放手术无菌要求高,手术难度大,物品多,患者病情复杂,应安排在百级层流的大手术间进行手术,严格控制参观人员,减少人员流动。

2.1.3 手术器械、物品准备 (1)器械准备,常规准备开腹器械、正中开胸器械,另备血管置换器械。(2)为了防止大量输血、输液导致患者术中发生低体温,术前准备输血、输液加温装置及一次性保温毯。(3)大量输注异体血会引起过敏等并发症的发生,备自体血回输装置。(4)胸腹主动脉瘤开放手术术中需阻断双肾动脉,术中尿量的观察可间接监测肾脏功能,为了更精确地记录尿量,导尿管应连接可视尿瓶;术中阻断肾动脉时,肾窝处放置冰屑。(5)准备好型号合适的人工血管,并与手术医生确认,备充足的血管缝线。(6)药物准备,如肝素和鱼精蛋白等。阻断吻合血管前,需全身肝素化;在血管完全吻合好之前,需用肝素盐水(0.1 mg/ml)冲洗吻合口,以冲出吻合口的血凝块;开放血管后,需用鱼精蛋白中和肝素。(7)准备止血敷料。

2.2 术中配合

2.2.1 体位摆放 患者气管插管全身麻醉完成后,将其平卧,胸背部正中置一长垫,成挺胸状,使患者心脏前移,充分显露升主动脉,便于手术(升主动脉旁路术)操作;双上肢用巾单固定于躯体两侧,避免太紧,避免损伤尺神经;因手术时间较长,为防止皮肤长时间受压发生压疮等并发症,尾骶部铺置软硅胶垫,双足踝处放置踝垫;体位摆放时,动作应轻柔。

2.2.2 建立良好的静脉通道和术中监测系统 胸腹主动脉瘤开放手术创面大、手术时间长、出血量多。为保证患者术中液体量的及时补充,用18号套管针选择其上肢较粗大的静脉建立外周静脉通道,并于右颈内静脉置双腔管;术中定时监测中心静脉压,根据患者的血压、中心静脉压及尿量调节液体滴速。

2.2.3 麻醉配合 配合麻醉医生进行患者的全身麻醉诱导和气管插管;桡动脉穿刺置管监测有创血压,术中根据手术情况进行控制型降压或升压;定时进行动脉血气分析检查,做好患者鼻咽温的监测。

2.2.4 器械护士的配合 (1)胸腹主动脉瘤开放手术切口大、所用器械多,器械护士应提前30 min刷手,与巡回护士和医生第二助手认真清点器械后分类放置于器械台上;检查血管阻断钳功能是否完好,防止术中阻断血管不彻底使吻合口持续有血液流出,导致吻合口处视野不清楚,影响血管吻合。(2)在肾下腹主动脉、髂动脉、肾动脉、肠系膜上动脉和/或腹腔干显露好后,准备好血管阻断钳让主刀医生挑选备用,并放置于器械托盘上;血管阻断时,根据血管的不同传递给医生与该血管相匹配的阻断钳;备好血管缝线和人工血管,将人工血管浸泡于肝素盐水中,避免血栓形成。(3)血管阻断吻合期间,及时传递医生所需器械物品,尽量缩短阻断血管时间;血管吻合区周围用无菌巾单覆盖,避免血管缝线尾端被阻断钳牵拉,用带有橡皮套的蚊式钳固定血管缝线;在医生行血管缝线打结时,用肝素盐水喷洒医生的手指,防止血管缝线粘附手套,影响打结,甚至使打结线受力不均牵拉吻合口,造成吻合口漏血。

2.3 术后护理 (1)密切监测患者心率及血压的变化。心率、血压的监测是胸腹主动脉瘤开放手术术后监护的重点[3],特别是血压的监测。胸腹主动脉瘤患者术前多合并有高血压病史,加上术后早期的应激反应,易引起血压的波动,血压过高时容易引起吻合口出血、动脉瘤破裂;血压过低时一方面易引起内脏动脉阻断后器官缺血灌注,另一方面会造成心、脑、肾等重要器官缺血、缺氧。手术结束后当日患者回ICU,密切监测心率、血压变化,发现异常情况,应立即通知医生及时处理;遵医嘱用微泵控制性输注硝普钠或硝酸甘油,将血压控制在126/140～65/80 mm Hg。本组所有患者术后血压控制良好。(2)记录并监测患者的尿量和肾功能。两侧肾动脉的解剖与吻合是胸腹主动脉瘤去分支技术的难点所在,加上术中肾血管阻断可引起肾缺血、肾衰竭,术后应严密观察患者尿液的量、色、性质,如尿量是否在30 ml/h以上,且应准确记录每小时尿量,而非记录平均每小时尿量;监测尿比重、肾功能、尿常规、血电解质、尿素氮、肌酐等,避免使用对肾脏有毒性的药物;合理补液,维持血压稳定,防止血压过低导致心、肾、脑等重要器官血流灌注不足。本组有2例患者,因肾动脉人工血管闭塞导致肾功能不全或原有肾功能不全加重,其中1例患者术后需长期进行血液透析,另1例患者肌酐稳定在120μmol/L左右。(3)观察或监测患者腹部体征及肝功能的变化。内脏血管重建术后,肠系膜动脉缺血可能是杂交手术最严重的并发症[4],主要由于供应肠系膜动脉的移植物在腹腔折叠闭塞所致。胸腹主动脉瘤开放手术创伤大,术后易出现麻痹性肠梗阻和急性胃扩张,应注意观察患者的腹部体征;保持胃肠减压通畅,注意观察引流液的性状、颜色和量,应用抗酸药,预防应激性溃疡的发生,并做好胃管的护理;重点观察总蛋白及白蛋白的含量,监测肝功能。(4)伤口引流液的观察。胸腹主动脉瘤开放手术术后患者有潜在大出血的危险,如动脉瘤破裂、吻合口漏血、后腹膜及胸腔渗血等。因此,术后应注意观察患者留置的胸管(升主动脉旁路术)和腹腔引流管的情况。根据术中创面渗血情况,术后酌情给予抗凝治疗,以低分子肝素5000 U/d或5000 U/12 h皮下注射,一期手术3 d后肠道功能恢复,改为阿司匹林100 mg/d终身口服。本组有1例患者术后3 d死于DIC。

2.4 腔内手术的术中配合和术后护理

2.4.1 术中配合 (1)移植物、导丝、导管使用前,器械护士用肝素盐水(0.1 mg/ml)润滑冲管,以去除覆膜支架腔、导管腔内的气泡,利于支架的置入,预防血栓形成。(2)术中协助医生保管好移植物、导管及导丝,以免触碰到无菌区外物品,造成污染。(3)无菌器械台上肝素盐水、造影剂、乙醇等须标识醒目。

2.4.2 术后护理 (1)肾功能的观察。造影剂几乎完全通过肾脏排泄,对肾功能有一定的影响。对于已行胸腹主动脉瘤开放手术的患者来说,二期腔内手术造影剂的使用,无疑是对其肾功能的二次打击。术中根据患者情况适当加快输液速度,增加血容量,稀释造影剂,降低造影剂黏滞度,加快其随尿液排泄的速度,从而减轻对肾功能的影响。术后严密观察尿液的量、色、性质,监测尿比重、肾功能、尿常规、血电解质、尿素氮、肌酐等[5]。(2)截瘫的观察。腔内手术血管覆膜支架覆盖长度较长,如果覆盖了肋间动脉、左锁骨下动脉等,可能影响脊髓血液供应导致截瘫发生[6]。主动脉弓上分支血栓形成或栓子脱落可导致脑梗死,故应术后每天检查患者的四肢肌力、肌张力及腱反射。为避免脊髓缺血损伤导致的截瘫,在腔内修复手术前行脑脊液引流[7-8],术后应用药物提高平均动脉压(高于90 mm Hg),适当提高脊髓灌注压,预防脊髓损伤[9]。密切监测脑脊液的压力变化及脑脊液的性质;注意患者有无头痛、恶心呕吐等症状;监测体温,注意观察患者有无感染、头痛、脑脊液漏、硬膜下血肿等脑脊液引流引起的并发症[]。

3 小结

综上所述,去分支技术虽然是传统开放手术的一种改良,但由于完全腔内微创技术的不完善[13],去分支杂交技术还将在胸腹主动脉瘤的治疗中发挥重要作用。充分的术前准备、器械护士术中熟练默契的配合、术后细致有效的监测和护理是保证手术疗效、减少并发症发生的的关键。

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(本文编辑:沈园园)

Peroperative Nursing of Debranching Technique in Treating Thoracoabdominal Aortic Aneurysm

Lu Huimin1,Zhang Lei2,Zhang Suming2,Ding Ruifang1,Zhang Lijun1,Guo Xiaolan1,Feng Xiang2(1.Anesthesia Operating Room,Changhai Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200433,China; 2.Vascular Surgery,Changhai Hospital of Second Military Medical University)

Zhang Lei,E-mail:dr_lei_zhang＠163.com

Objective To discuss the peroperative nursing experience of debranching technique for patients with thoracoabdominal aortic aneurysm,in order to reduce the incidence of complications,and increase the operation success rate.Methods Clinical data of seven patients with thoracoabdominal aortic aneurysm treated by debranching technique between August 2007 to March 2013 were analyzed retrospectively.Results All the operations were successfully performed.With two years of followed up,two cases had renal dysfunction because of renal artery occlusion,one patient has DIC three days after surgery,and 1 case withⅢtype endoleak.Conclusion The thoughtful nursing preparation,great cooperation with nurses,effective monitoring and nursing after surgery are the keys to the success of operation.

debranching technique;thoracoabdominal aortic aneurysm;peroperative nursing

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.19.013

R732.2＋1

A

1008-9993(2015)19-0045-04

2015-01-02

2015-07-03

国家自然科学基金青年项目(81200225);第二军医大学青年基金(2010QN11);长海医院“1255”科研探索项目(CH125541200)

卢惠敏,本科,主管护师,从事临床护理工作

张雷,E-mail:dr_lei_zhang＠163.com