急诊一体化护理信息系统的构建与应用

赵文静，朱爽，张晓卫，吴冰，刘义德

（1.沈阳军区总医院 急诊医学部，辽宁 沈阳110016；2.沈阳市急救中心，辽宁 沈阳110006）

随着计算机的普及和信息技术的发展，医疗护理信息化的重要性也日益显现［1］。急诊往往急危重症患者较多，在时间短、任务急、工作量大、周转快的情况下，能够准确快速的获得患者信息，将每个救护环节实现无缝衔接，确保患者能够得到及时、有效的救治，是挽救患者生命的决定性因素［2］。自2013年以来，我部与沈阳市急救中心利用Net、Web Service、3G、Wlan等信息技术，搭建信息平台，与医院信息化系统实施无缝连接，构建了“120”院前急救－院内急诊－急诊重症监护－急诊手术融为一体的护理信息化系统，并成功应用，实现了医护人员之间的信息共享，提高了信息沟通的及时性与准确性，优化了急诊工作流程，缩短了抢救时间，将高级生命支持前移。现将以下4个系统及其子系统分别报道如下。

1 “120”院前急救信息化系统的构建

针对“120”院前急救业务，首先构建“120”急救车智能化。该系统通过3G无线高速数据视频传输，与车内各监护仪器无缝连接，可将车前路况、车辆GPS位置、车内抢救画面、患者生命体征、血氧饱和度、心电图等信息与急诊科信息终端连接，适时将信息传回指挥中心及医院急诊科。指挥中心和急诊部工作人员可以指导现场抢救，使急诊科救护前移，实现信息共享，为下一步救治做好充分准备。

2 急诊医护一体化工作站系统的应用

2.1 预检分诊信息化系统的应用 分诊作为急诊工作的第一关，直接决定医疗质量和效率，对整个急诊科运作和发展有重要作用［3］。根据卫生部发布的《急诊患者病情分级指导原则》为基础［4］，结合国内急诊预检分诊现状，运用先进的计算机技术，构建符和急诊预检管理特色的预检分诊信息化系统。该系统兼容监护设备、身份证识别及医保IC卡识别系统，能够快速采集患者生命体征及个人基本信息，并采用快速急诊内科评分、改良创伤评分等专业化评分工具，结合患者症状描述，自动对患者病情进行分析，完成“三区四级”的分诊。实现快速智能化分级评估，使护士在预检分诊工作中真正做到了有章可循、有据可依。

2.2 腕带及“一卡通”系统在急诊急救的应用 患者评估分诊后，按病情程度三色分类法，由条码打印机印制红、黄、绿三种不同标志腕带。腕带印有患者基本信息及二维码，医护人员在进行急救诊疗和护理操作前必须采用两种以上识别患者的方法，以确保信息无误。不同颜色腕带、醒目的标志给人们一个警示信息［5］，佩戴红、黄、绿三种颜色腕带的患者分别分至急诊抢救区、重症区及急症区就诊。如因病情变化需要区域间转诊即可在该区域系统内更改。“一卡通”应用芯片识别系统扫描后，自动储存患者身份信息及本次就诊信息。急救大厅自助查询机可同时提供挂号、充值缴费、打印化验单、打印费用清单等。“一卡通”系统的应用免除了急诊患者及家属在焦急、混乱的情况下，因缴费问题反复奔波排队，优化了就诊流程，为患者及家属提供了便捷的服务。

2.3 抢救区信息化系统的应用 与“120”急救车智能化系统相连接的同时，医护人员根据高速数据视频传输的患者救治信息，提前做好准备工作。在患者到达急诊部抢救区后医护人员与“120”急救人员交接抢救情况的同时，完成患者基本信息核对及相关状况评估。专业化的评分系统使医护人员在短期内可以快速地获取患者的病情严重程度和病死危险性，对于分值超出阈值的患者，系统将提醒医生要及时与专科联系，从而及早预测患者转归，积极救治，减少风险［6］。以急重症患者为中心，全面收集临床信息，床旁监护仪、呼吸机等仪器实时进行数据采集，直观翔实的展现患者的体征数据，并将每个环节的诊疗护理记录录入电子病历中，自动生成护理记录单，为诊疗决策做出重要依据。

2.4 医嘱、检验、检查信息化系统的应用 医生开具医嘱、检查、检验申请，均采用套餐点选模式。医嘱与耗材在系统中实施绑定，医生下达医嘱，后台自动计价，护士操作后再根据耗材应用情况添加耗材，完成计价。检验、检查申请通过集成平台，结合实验室自动化管理系统、放射信息管理系统、医学影像存档与通讯系统等多系统资源共享，第一时间将患者检验、检查结果数据传输到医生电脑终端，通过合理的诊疗提示，明确救治方案。急诊医护一体化工作站调用合理用药接口对医嘱进行实时监控。同时，护士通过使用PDA对医嘱再次确认，进行人工与计算机的双重校验，以保证用药的合理性。

2.5 留观区信息化系统的应用 留观区信息化系统除拥有急诊医护一体化工作站的功能外，还实现了呼叫信息化的同步链接。患者可通过床旁呼叫系统，直接与护士对话。床旁分机可显示患者住院信息、护理信息等。呼叫系统并设有请求增援功能，有利于护士在操作困难及抢救中呼叫其他医护人员，优化了抢救流程，提高了团队协作能力及抢救成功率。留观区患者持“一卡通”预存足够金额，即可在检验、检查、取药、治疗等环节缴费，可在相关科室直接刷卡，从电脑终端处直接扣费。每一次刷卡扣除费用，医生工作站下端都会提示用卡余额，以便医生提醒患者及时缴费，避免了留观患者反复缴费带来的不便。急诊静脉用药配置系统由前台核对、后台摆药、中心静脉用药配置等端口构成，该系统通过后台自动发送、接收、打印处方，并通过院内物流系统，将患者用药发送到急诊治疗室内，彻底改变了药房手工摆药的模式，实现了手工向机器自动摆药的飞跃［7］，解决了摆药时间慢取药难的问题，提高了急诊用药的效率，节省了时间和人力。

2.6 移动护理工作站系统的应用 充分利用信息整合平台和移动终端技术将传统的病区信息系统的触角延伸到患者床旁，进一步提升了医护人员的工作效率，增进了医患关系。PDA在急诊护理工作中的应用使护士能随时随地查阅医嘱执行情况、患者信息、体征信息、检查检验结果等。护士在执行医嘱时应用PDA扫描患者腕带并与执行标签进行再次核对，确认后电子签名。该系统现已在急诊急救区、留观区及EICU实施应用，提高了护理工作效率，真正做到了无纸化办公、无线化办公［8］。

2.7 急诊查询统计系统的应用 查询信息化系统提供强大的管理分析功能，能动态监测各时段患者的流量、高峰时间、高峰人数、付费方式、耗材统计、病种及患者分布情况等［9］，为医护人员了解各区域患者的病情信息、护士交接班耗材器械清点及科研统计工作带来了方便。通过急诊医护一体化工作系统、移动护理工作站系统等信息平台，采集临床护士工作量数据，并结合护理工作质量、效益，综合考核急诊各区域护理单元的工作绩效，实现数字化管理［10］。

3 重症监护信息管理系统的应用

3.1 重症监护信息化工作站的应用 急诊监护患者病情危重、变化快，护士需要观察记录的内容较多、耗时长，常因工作忙不能及时完成护理记录。我们以解决护理观察记录中的问题为切入点，以服务患者、促进护理管理效果为向导，以网络技术集成、共享、整合为方法，通过IT工程技术人员介入，全面建立了重症监护信息管理系统［11］。重症监护信息化工作站的应用实现了患者床旁监护设备、呼吸机等仪器监测数据或工作数据向护理电子病历的导入。系统根据医嘱的变化，实时采集患者生命体征及仪器参数等信息，实现了信息高度共享。通过仪器监测时间和阈值设置，系统可“双维”（定时或定标）监测，捕捉患者重要的或典型的病情信息，并设置报警提醒功能。系统集成整合患者的综合信息自动生成患者体温单、重症护理记录单、各项分类执行单及护士交班报告。根据患者的入量及出量实际情况，自动统计出入量及液体平衡量。详细的记录填写患者不良事件评估表，如压疮评估单、坠床评估单、滑倒评估单、导管滑脱评估登记表等，对患者存在的危险因素进行护理安全评估，有效减轻了护士的记录文书压力，提升了护理记录准确性及质量。

3.2 急诊质量控质信息化系统的应用 护理管理工作的核心是不断改善和保持高水平的护理质量，采取有效质量控制措施是达到这一目标的重要手段［12］。系统设置全方位的监测控制指标，包括急诊病患意外发生及事故伤害发生率、病患护理不良事件发生率、病患输血错误事件发生率、急诊感染控制发生率及护士执行医嘱准确率等。在医院感染管理系统与急诊一体化护理信息系统相连接的基础上，监测急诊感染患者易感因素，根据系统提供的病历信息，按照护理质量控制标准，系统自动查阅重症监护患者医嘱信息，监控护士执行医嘱及护理措施，实时提醒操作错误及遗漏的项目，以便护理管理人员有计划、有目的地掌握科室护理工作落实情况，从而提高护理质量。

4 急诊手术麻醉信息管理系统的应用

急诊救治患者常因病情变化急需手术，所以急诊手术是无预知性和无选择性的。因此，在时间、空间、设备、药物、材料、人员调配的科学管理、高效运作、安全质量控制都显得十分重要。急诊手术麻醉信息管理系统实现了规范化的工作管理标准，实现了信息流、物流、资金流及手术病案的真实存储，有效归纳和积累了医疗经验的，建立了医学统计数据库，实现了病案信息搜索等，是医疗、护理、科研、教学工作不可缺少的信息管理系统。

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［3］王飒，陈水红，曹巧丹.电子分诊标签在急诊预检中的应用［J］.中华护理杂志，2014，49（2）：241－243.

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