外侧柱单钢板固定治疗肩胛骨体部骨折疗效分析

孙 贺，李 哲，刘正蓬，孙志杰，信丽丽，王爱辉

(承德医学院附属医院骨外一科1、CT科2，河北 承德 067000)

外侧柱单钢板固定治疗肩胛骨体部骨折疗效分析

孙 贺1，李 哲1，刘正蓬1，孙志杰1，信丽丽1，王爱辉2

(承德医学院附属医院骨外一科1、CT科2，河北 承德 067000)

目的 观察外侧柱单钢板固定法治疗肩胛骨体部骨折的疗效。方法选取我院2012年1月至2014年6月收治的肩胛骨体部骨折患者104例，按随机数字表法将其随机分为观察组和对照组，每组52例。观察组采用外侧柱单钢板法进行固定，对照组采用双重建钢板内固定法。观察两组患者骨折愈合时间、恢复正常工作时间、并发症的发生情况、治疗后肩关节Constant评分、臂肩手功能障碍(DASH)评分、术后肩关节功能质量。结果两组患者骨折愈合时间差异无统计学意义(P＞0.05)，但观察组返回正常工作时间明显快于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组不良反应发生率为1.92%，明显低于对照组的15.38%，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组肩关节Constant评分和DASH评分均明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组的优良率为92.31%，明显高于对照组的71.15%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论采用外侧柱单钢板固定法治疗肩胛骨体部骨折明显优于双重建钢板内固定法，该术式可更显著地促进术后肩关节综合功能的恢复，进而促进患者更早实现正常生产生活活动，且术后并发症少。

外侧柱单钢板固定法；重建钢板内固定法；肩胛骨体部骨折；疗效

肩胛骨骨折在临床上并不常见，占肩部骨折的4%～5%，占全身骨折的1%左右[1]。大多数肩胛骨骨折是由于外界的暴力创伤因素造成，90%的肩胛骨骨折可以采取保守方法进行治疗，经研究表明，采用保守方法治疗的肩胛骨骨折容易遗留肩关节活动障碍、僵硬、疼痛等不良后遗症[2]。随着交通事故的频发及高空坠落伤的发生，肩胛骨体部骨折的发生率也不断上升，通过对其损伤机制及临床机制认识的不断加深，大多数医生认为有必要对发生严重移位的肩胛骨体部骨折患者进行积极手术治疗，这将有利于患者肩关节功能的恢复及上肢肢体功能的恢复。本研究通过对我院近年来收治的104例肩胛骨体部骨折患者分别进行外侧柱单钢板固定法及双重建钢板内固定法治疗，均获得了一定的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院骨外一科2012年1月至2014年6月收治且符合以下纳入和排除标准的肩胛骨体部骨折患者104例。术前对所有患者的患侧肩关节拍摄正位X线片，重建肩胛骨三维结构并对患者骨折类型及移位程度进行评估。考虑到外展肩关节会引起疼痛，故不对肩胛骨进行轴位X线检查。按随机数字表法将所有患者随机分为观察组和对照组，每组52例。观察组中男性34例，女性18例；年龄21～70岁，平均(45.1±3.4)岁；病程2～168 h，平均(37.2±3.7)h；左侧28例，右侧24例；重物砸伤5例，高处坠落伤13例，车祸伤34；陈旧性骨折5例，新鲜骨折47例，均为闭合性骨折；合并损伤包括：锁骨骨折3例，颅脑损伤7例，多发肋骨骨折21例，腹部内脏损伤8例；均为肩胛骨体部骨折，合并肩胛冈骨折3例，肩胛盂窝骨折5例，肩胛颈部骨折7例，肩峰骨折9例；23例采用肩胛骨外侧缘入路切口法，29例采用Judet入路手术切口。对照组中男性41例，女性11例；年龄24～75岁，平均(40.9±4.7)岁；病程3 h～6 d，平均(34.6±2.9)h；左侧19例，右侧33例；重物砸伤1例，高处坠落伤19例，车祸伤32；陈旧性骨折1例，新鲜骨折51例，均为闭合性骨折；合并损伤包括：锁骨骨折8例，颅脑损伤2例，多发肋骨骨折16例，腹部内脏损伤3例；均为肩胛骨体部骨折，合并肩胛冈骨折2例，肩胛盂窝骨折6例，肩胛颈部骨折9例，肩峰骨折9例；31例采用外侧缘入路切口法，21例采用Judet入路切口。两组患者在性别、年龄、病程、受伤部位、受伤原因、受伤类别、合并部位、手术方法等一般资料方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)符合第八版外科学肩胛骨骨折的诊断标准[5]；(2)经病史及影像学检查确诊为肩胛骨体部骨折；(3)骨折部位均累及肩胛骨体部内、外侧柱；(4)所有患者骨折移位程度至少满足下列4个条件之一：①盂极角(Glenopolar angle，GPA)＜22°；②成角移位＞35°且侧向移位＞15 mm；③成角移位＞45°；④侧向移位＞20 mm；(5)临床资料完整，符合医学伦理学要求，患者知情同意，签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 (1)肩胛骨颈部及尾部骨折；(2)患者年龄＞80岁或＜5岁；(3)不能配合医生进行治疗者。

1.3 治疗方法 观察组采用外侧柱单钢板法进行固定，对照组采用重建钢板内固定法。

1.3.1 手术方法 (1)外侧缘入路手术方法：对患者采用全身麻醉，健侧卧位，对手术区及其周边部位进行消毒3次。对于合并有同侧肱骨或锁骨骨折患者采取半仰卧位切开内固定术。肩胛骨骨折患者取半俯卧位，进行外侧缘入路切口，切口从肩峰下缘肩胛骨外侧缘到肩胛角连线部位，切口长10～13 cm，近端切口为弧形，远端切口呈直线。切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切断深筋膜下的三角肌并向两侧拉开，充分暴露其下的小圆肌和冈下肌，分离小圆肌和冈下肌之间的缝隙，暴露肩胛骨颈部及体部，剥离包绕肩胛骨的外侧骨膜，肩胛骨颈部处有血管通过，注意止血。对于合并有肩胛盂骨折的患者需纵向切开关节囊部位，同时采取移动上肢的方法来减轻切口部位肌肉的牵拉力，此时可充分显露肩胛骨盂部及颈部。对肩胛盂进行复位时一定要尽量恢复其解剖结构，先采用空心螺纹钉两枚进行固定，切忌不宜加压过大。对于肩胛颈部复位困难者，可采用尖头复位钳进行辅助操作，并尽可能的纠正旋转移位及肢体短缩。(2) Judet入路手术方法：手术起始切口为肩峰后缘，沿着肩胛冈下缘到肩胛骨内上角，然后沿着肩胛骨内侧缘向下延伸至肩胛骨下角，将附着于肩胛冈的三角肌止点切开，并向外侧牵拉三角肌，充分暴露其下的小圆肌及冈下肌，分离两者之间的缝隙暴露肩胛体、肩胛颈、关节囊，然后剥离冈下肌可充分暴露肩胛骨体部。待充分显露骨折部位后，进行切口复位内固定。

1.3.2 固定方法 (1)外侧柱单钢板固定法：直视下对骨折部位进行复位，用3.5 mm锁定加压钢板塑形后放置于外侧柱上，两端固定采用至少3枚螺钉。(2)双重建钢板内固定：直视下对骨折部位进行复位，尽可能地恢复其原先的解剖结构，采用克氏针进行暂时固定，重建钢板塑形后进行内固定。

1.4 观察指标 ①观察两组患者骨折愈合时间、恢复正常工作时间；②统计两组并发症的发生情况；③观察两组治疗后肩关节Constant评分[3]和臂肩手功能障碍(Disabilities of the arm，shoulder，and hand，DASH)评分[4]；④对比两组术后肩关节功能质量。

1.5 疗效评价 本次研究肩关节功能质量根据Hardegger的肩关节评定标准[6]来评定患者的疗效：优，外展肌力V级，肩关节活动不受限制，无肩关节疼痛；良，外展肌力Ⅳ级，肩关节活动稍微受限，肩关节周围轻度疼痛；可，外展肌力Ⅲ级，肩关节活动中度受限，肩关节周围疼痛加重；差，外展肌力Ⅱ级，肩关节活动明显受限，肩关节周围疼痛感明显。优良率= (优+良)/(优+良+可+差)×100%。

1.6 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨折愈合时间和返回正常工作时间比较 两组患者骨折愈合时间差异无统计学意义(P＞0.05)，但观察组患者恢复正常工作时间明显快于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者骨折愈合时间和返回正常工作时间比较(±s)

表1 两组患者骨折愈合时间和返回正常工作时间比较(±s)

组别观察组(n=52)对照组(n=52)t值P值骨折愈合时间(周) 7.5±2.1 8.0±2.8 1.030 0.153恢复正常工作时间(月) 3.5±0.8 4.5±0.9 5.988 0.000

2.2 两组患者的不良反应比较 观察组不良反应发生率为1.92%，明显低于对照组的15.38%，差异有统计学意义(χ2=13.165，P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的不良反应比较(例)

2.3 两组患者末次随访时肩关节Constant评分和DASH评分比较 观察组肩关节Constant评分和DASH评分均明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者末次随访时肩关节Constant评分和DASH评分比较(±s，分)

表3 两组患者末次随访时肩关节Constant评分和DASH评分比较(±s，分)

组别观察组(n=52)对照组(n=52)t值P值肩关节Constant评分96.8±4.9 85.3±2.7 14.822 0.000 DASH评分6.5±2.1 9.2±2.5 5.963 0.000

2.4 两组患者的治疗效果比较 观察组的优良率为92.31%，明显高于对照组的71.15%，差异具有统计学意义(χ2=2.971，P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的治疗效果比较[例(%)]

3 讨论

由于肩胛骨特殊的解剖结构及其周围神经血管分布关系，对于有移位的肩胛骨骨折是否手术仍然存在争议[7]。敖荣广等[8]认为，对于移位幅度＜5 mm者可通过非手术治疗获得良好的治疗效果，从而避免手术所产生的各种不良反应。近年来，随着对肩胛骨骨折生物力学、解剖特点、损伤机制的进一步研究，以及内固定材料的不断发展和医生手术技巧的提高，国内外学者多认为手术治疗要优于非手术治疗。郑毅等[9]认为对于发生严重移位的肩胛体骨折，手术治疗有助于患者进行早期的肩关节功能训练，减少关节周围组织的粘连，防止肩部疼痛、畸形的发生，对于年纪较轻、发生明显移位的肩胛体骨折患者，手术应是其首选治疗方法。王勇等[10]认为对于出现体部外缘骨折片刺入盂肱关节内的肩胛体部骨折患者应进行手术。手术治疗能清除骨折断端的瘀血，使骨折部位达到良好的复位及固定，促进肩胛骨表面平整，恢复肩胛骨周围肌肉组织的张力，避免肩胛骨骨折对肩袖的旋转功能产生影响，为肩关节的功能训练提供了动力保障，缩短了肩关节的外固定及制动时间，避免肌肉发生废用性萎缩，减少组织粘连，降低疼痛、肩关节畸形等不良反应的发生率。

肩胛骨骨质脆弱，其边缘骨结构相对较厚，韧度较强，为骨折的内固定提供了基础[11]。肩胛骨体部骨折进行复位及内固定的关键部位在于肩胛骨的外侧柱，而对于内侧柱的固定则有助于进一步增加骨折部位的稳定性[12-13]。对于双柱受累的肩胛骨体部骨折，是单纯的进行外侧柱固定还是进行双柱固定更有助于骨折部位的稳定性尚无明确报道。大多数文献多关注手术入路方式的选择，而对于内固定物的放置及材料选择研究不是很多。对于双柱受累的肩胛骨体部骨折，张辉等[14]认为最好采用双柱固定，而对于钢板的使用材料及使用数目则无统一意见。袁键冰等[15]应用重建钢板、跟骨钢板治疗23例粉碎性肩胛骨骨折患者，获得了不错的治疗效果。张峻玮等[16]采用Judet入路方式治疗34例严重移位的肩胛骨体部骨折患者，对其肩胛骨体部薄弱部位及内外侧柱进行钢板固定，外侧柱采用3.5 mm的锁定加压钢板固定，其两端至少3枚螺钉；部分内侧柱采用3.5 mm的加压钢板固定，部分采用2.7 mm的T形钢板固定，而对于骨质薄弱部位2.7 mm的T形钢板固定，术后随访2年，末期随访肩关节Constant评分为96分，DASH评分为2.5分。本研究采用外侧柱单钢板固定治疗52例肩胛骨体部骨折，肩关节Constant评分与张峻玮的研究结果一致。外侧柱单钢板固定术后短时间内侧柱容易出现轻微的晃动，致使患者进行肩关节活动时出现疼痛，因此，手术后患者肩部制动至少1周才可以进行钟摆活动和其他的功能恢复训练，其功能锻炼时间迟于双柱固定的患者，通过后期的功能训练肩关节功能基本可以恢复[17-18]。

本研究结果表明，两组患者在骨折愈合时间上差异无统计学意义(P＞0.05)；在返回正常工作或活动的时间上，观察组明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组不良反应发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者在肩关节Constant评分及和臂肩手功能障碍(DASH)评分比较时差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组的优良率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。表明采用外侧柱单钢板固定严重移位的肩胛骨体部骨折可以达到复位良好，同时促进内固定稳定的效果，其近期疗效不错，然而其远期疗效如何尚不确切，此外，本文为回顾性研究，样本量有限，随访时间短，没有与前瞻性对比研究进行比较，关于手术指征也不是很明确，故其结论有一定的局限性。

综上所述，采用外侧柱单钢板固定法明显优于重建钢板内固定法，其不良反应发生率低，肩关节Constant评分高，DASH评分低，优良率高，值得临床推广使用。

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Clinical effect of lateral column single plate fixation in the treatment of patients with fracture of shoulder blade.

SUN He1,LI Zhe1,LIU Zheng-peng1,SUN Zhi-jie1,XIN Li-li1,WANG Ai-hui2.No.1 Department of Orthopeadic Surgery1,Department of CT2,the Affiliated Hospital of Chengde Medical College,Chengde 067000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of the lateral column single plate fixation in the treatment of the fracture of shoulder blade.MethodsA total of 104 patients with fracture of shoulder blade in our hospital from January 2012 to June 2014 were randomly divided into observation group and control group,with 52 patients in each group.The observation group was fixed with lateral column single plate,and the control group was fixed by double reconstruction plate.The fracture healing time,time for recovery of normal working,the incidence of complications,Constant score of shoulder joint after treatment,score of the arm,shoulder and hand(DASH score),and the function of shoulder joint were observed in the two groups.ResultsThere was no significant difference in fracture healing time between the two groups(P＞0.05).The time for recovery of normal working in the observation group was significantly shorter than that in the control group(P＜0.05).The incidence of adverse reactions in observation group was 1.92%,which was significantly lower than 15.38%of control group(P＜0.05).The Constant score of shoulder joint and the DASH score in the observation group were significantly better than those in the control group(P＜0.05).The excellent and good rate of the observation group was 92.31%,significantly higher than 71.15%of the control group (P＜0.05).ConclusionLateral column single plate fixation is superior to double reconstruction plate internal fixation in the treatment of fracture of shoulder blade.It can promote the recovery of shoulder joint function after operation, and help the patients to achieve normal working and life activity early,with few complications.

Lateral column single plate fixation;Reconstruction plate internal fixation;Fracture of shoulder blade;Clinical effect

R683.1

A

1003—6350（2015）23—3529—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1276

2015-09-28)

河北省承德市科学技术研究与发展计划项目(编号：20123131)

孙 贺。E-mail：gksunhe@163.com