皮肤鳞癌致严重高钙血症诱发重症急性胰腺炎一例

雷秀兵，董瑶瑶，张志坚

(重庆市巴南区人民医院重症医学科，重庆400038)

皮肤鳞癌致严重高钙血症诱发重症急性胰腺炎一例

雷秀兵，董瑶瑶，张志坚

(重庆市巴南区人民医院重症医学科，重庆400038)

皮肤鳞癌；高钙血症；重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是一种病情险恶、并发症多、病死率高的急腹症。临床多由暴饮暴食、酗酒、高脂血症等原因引起。高钙血症所致SAP发生临床常见报道，但由皮肤鳞癌导致高钙血症引起SAP临床罕见报道。

1病例简介

患者女性，51岁，2013年6月2日明确诊断“足部皮肤磷癌”并多次化疗。2014年4月20日入院拟行截肢手术，期间完善正电子发射计算机断层显像(Positron Emission Computed Tomography，PET-CT)检查排除肿瘤转移灶可能，血电解质提示：血钙3.85mmol/L。2014年4月23日患者无明显诱因出现上腹持续性疼痛，行腹部CT提示：急性胰腺炎，肝右后叶钙化灶，双侧胸腔少量积液。血清脂肪酶692.9 U/L，血淀粉酶781.6 IU/L。血常规：血红蛋白(HB)88 g/L，红细胞(RBC)2.83×1012/L，红细胞比容(HCT)28.5%，中性粒细胞(N)89.5%，白细胞(WBC)26.61×109/L，血小板(PLT)459×109/L。诊断为“急性胰腺炎”，患者因无法手术治疗且逐渐出现呼吸困难于2014年4月24日转入我院重症医学科继续治疗。入院查体：T37.2℃，R27次/min，P106次/min，血压118/68mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，指氧饱和度86%(面罩吸氧5 L/min)。神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，双肺未闻及干湿啰音，心率106次/min，各瓣膜区未闻及病理性杂音；上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性；左侧足底、足跟部球性肿块生长，局部皮肤破溃，黄色液体渗出(图1)。入院后腹部增强CT：急性胰腺炎，胰腺假性囊肿；少量腹腔积液；左下肺感染；双侧胸腔积液(图2、图3)。血常规：Hb100 g/L，RBC2.93×1012/L，N93.4%，WBC36.9×109/L，PLT431×109/L。C反应蛋白40.02mg/L。血电解质：钾2.6mmol/L，钠132mmol/L，钙2.78mmol/L，氯95mmol/L。血气分析(面罩吸氧5 L/min)：pH7.36，血氧分压(PO2)51.8mmHg，二氧化碳分压(PCO2)27.8mmHg，乳酸2.98mmol/L，BE-5.6mmol/L，乳酸2.56mmol/L。血脂正常。考虑SAP，立即予以无创呼吸机辅助通气，胃肠减压，抑酸，抑酶，抗感染，纠正电解质紊乱，补液及营养支持(早期床旁胃镜引导下鼻空肠管安置后肠内营养)等治疗。经过积极治疗后患者腹痛缓解，期间多次监测各项检查，发现血钙随病情好转而逐步升高，2014年5月11日血钙高达4.54mmol/L，并出现精神差、嗜睡、发热等症状，考虑高钙危象，予以补液、利尿、二磷酸盐制剂、降钙素及糖皮质激素降钙治疗后血钙波动于2.65～3.75mmol/L，上述症状好转，期间检测甲状旁腺素、降钙素均正常；甲状旁腺、甲状旁腺彩色多普勒检查未见异常。经过近1个月治疗后患者胰腺炎稳定，再次行手术截肢治疗，随访截肢术后患者血钙未再升高。

图1 患者足底、足跟部球性肿块生长，局部皮肤破溃，黄色液体渗出

图2 腹部CT提示急性胰腺炎，胰腺假性囊肿；

图3 腹部CT提示急性胰腺炎，胰腺假性囊肿

2 讨 论

2.1 肿瘤与高钙血症 高钙血症是指血清钙离子浓度高于2.75mmol/L，引起高钙血症的原因包括甲状旁腺疾病、恶性肿瘤、肾功能不全、骨代谢异常、维生素缺乏相及服用某些药物等。其中最主要的是甲状旁腺疾病和恶性肿瘤，占高钙血症病因的90%左右。肿瘤性高钙血症是晚期肿瘤常见的并发症，多见于肺癌、乳癌、多发性骨髓瘤，据文献报道三者约50%可发生高钙血症。其次为头颈部癌、肾癌、子宫颈鳞状细胞癌、卵巢肿瘤、胰腺肿瘤等[1]。肿瘤致高钙血症发病机制复杂，约80%与肿瘤细胞及其活化的免疫细胞释放的体液因子相关。其中肿瘤细胞产生过量甲状旁腺激素相关蛋白(Parathyroid hormone-related protein，PTHrP)占主要因素，少数与肿瘤细胞产生1,25-(OH)2D和甲状旁腺激素有关[2-3]。肿瘤相关性高钙血症另一主要因素为骨转移，骨转移后破骨细胞对骨重吸收影响钙离子平衡，这一机制仍主要由PTHrP调节[4]。本文所报道患者高钙血症明确，因该患者拟行手术截肢治疗前行PET-CT检查排除肿瘤骨转移，且入院后行甲状腺、甲状旁腺彩超、降钙素等检测均正常，排除甲状旁腺相关疾病，故其高钙血症原因主要考虑为恶性肿瘤(皮肤鳞癌)所致。鳞癌相关性高钙血症多见于肺鳞癌、乳腺鳞癌等，由皮肤鳞癌所致少见报道[5-7]。詹继东等[8]收集603例恶性肿瘤患者相关资料，结果发现3例骨、软组织及皮肤肿瘤伴高钙血症，但报道中是否含有皮肤鳞癌未提及。张素洁等[9]收集分析了36例鳞癌相关高钙血症临床资料，其中未发现皮肤鳞癌所致高钙血症，均说明皮肤鳞癌后高钙血症少见。

2.2 高钙血症与胰腺炎 急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织自身消化，SAP指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍或出现胰腺坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者。急性胰腺炎最常见病因主要有胆石症、酗酒、高脂血症等。高钙血症也是临床导致急性胰腺炎发作的重要因素，研究认为与下列因素有关[10-11]：①高浓度钙离子沉积胰管中促使胰管内结石形成，导致胰管闭塞，胰液排出受阻而诱发胰腺炎；②持续升高的血钙水平通过激活溶酶体释放水解酶活化胰蛋白酶原诱发胰腺炎；③丝氨酸蛋白酶抑制因子Kazal1型(SPINK1)、人精子囊性纤维化跨膜转导调节因子(Cystic fibrosis transmembrane conduc-tance regulator，CFTR)等基因变异参与其中。国内外已有关于甲状旁腺功能亢进、食管鳞癌、淋巴瘤等伴发高钙血症进而诱发急性胰腺炎的报道，而关于皮肤鳞癌伴高钙血症诱发急性胰腺炎的病例国内外尚无报道。本病例患者有双足皮肤鳞癌基础疾病，在此基础上突发急性胰腺炎，逐渐出现呼吸困难，氧和指数小于200，需无创呼吸机辅助通气，且腹部CT提示胰腺假性囊肿形成，SAP诊断明确。患者在胰腺炎发病之前血钙高达3.75mmol/L，SAP发生后血钙恢复正常，经积极治疗SAP病情有效控制后血钙浓度再次逐渐升高，甚至高达4.5mmol/L。患者发病前无暴饮暴食，未饮酒，无胆石症或高脂检血症。故考虑SAP由高钙血症诱发，发病初期高钙血症被SAP出现的低钙血症掩盖，呈现血钙正常的假象，待SAP病情得到控制后高钙血症得以再次显现。随访患者SAP病情稳定后外院手术截肢治疗后血钙未再增高，进一步证实了皮肤鳞癌-高钙血症-SAP这一少见疾病进程。

综上所述，恶性肿瘤晚期合并高钙血症可诱发SAP发作，而早期高钙血症临床表现易被肿瘤的其他症状掩盖，容易忽略，故恶性肿瘤患者应经常复查电解质，尽早发现高钙血症，及时治疗，避免诱发胰腺炎进一步加重病情，从而改善预后，提高生存时间。

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R739.5

D

1003—6350（2015）22—3415—02

2015-06-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1238

重庆市医学会临床科研项目（编号：2013-11）；重庆市卫生计生委科研项目（编号：2015-2-199）

张志坚。E-mail：zzj19790208@yeah.net