ERCP联合ESWL治疗胰管结石12例临床分析

王福根，曹友红，姚玉玲

(1.南京市高淳人民医院消化科，江苏 南京211300；2.南京大学医学院附属鼓楼医院消化科，江苏 南京210008)

ERCP联合ESWL治疗胰管结石12例临床分析

王福根1，曹友红1，姚玉玲2

(1.南京市高淳人民医院消化科，江苏 南京211300；2.南京大学医学院附属鼓楼医院消化科，江苏 南京210008)

目的评估内窥镜下逆行性胆管胰造影术(ERCP)联合体外震波碎石(ESWL)治疗胰管结石的疗效。方法回顾性分析2010年1月至2013年12月我院收治的12例胰管结石伴慢性胰腺炎患者的临床诊治资料，在先行ERCP诊断结石位置及大小并予以放置鼻胰管支架后，接受ESWL治疗，再行ERCP术进行取石，对治疗后结石清除率、并发症、患者的耐受程度以及手术过程中的操作细节进行综合分析。结果12例胰管结石患者在通过ERCP+ESWL碎石治疗后，再次行ERCP取石均不同程度的取出全部或部分结石，患者胰腺炎临床症状明显改善。结论ERCP联合ESWL治疗胰管结石疗效确切，值得临床推广应用。

内窥镜下逆行性胆管胰造影术；ERCP；体外冲击波碎石；ESWL；胰管结石

胰管结石在临床上并不多见，发病率＜1%，常因结石堵塞胰管，导致胰液排泄受阻，进而导致急慢性胰腺炎的发作，以慢性胰腺炎居多，由于胰管结构及胰腺分泌功能受到破外，更进一步加重胰管堵塞、管内高压的程度，从而导致临床症状加重。本研究针对于质地偏硬且直径明显大于近端胰管的结石，采取先行在内窥镜下逆行性胆管胰造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreatograph，ERCP)基础上放置胰管支架后进行体外震波碎石(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)将结石碎裂变小后，再次行ERCP术进行胰管结石取石治疗，治疗效果明确，能有效避免患者行外科手术治疗所带来的高创伤、高费用、高并发症及长时间住院[1]。本研究采用此法治疗了12例胰管结石患者，现将结果分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年1月至2013年12月在我院及南京市鼓楼医院收治的12例胰管结石患者，其中男性5例，女性7例，年龄最大73岁，最小12岁，平均(31±18)岁；其中5例患者呈急性胰腺炎表现，有明显上腹痛症状，1例并发梗阻性黄疸，另7例分别存在不同程度腹胀、中上腹部隐痛、腹泻及消瘦等慢性胰腺炎症状。

1.2 主要仪器 OlympusTJF-160及TJF-240电子十二指肠镜及ERCP术相关附件；体外冲击波碎石系统，德国多尼尔Dornier Compact Delta II体外冲击波碎石机，该系统使用X光和B超双定位、电磁式冲击波源，治疗深度达150 mm。

1.3 方法 选用OlympusTJF-160及TJF-240电子十二指肠镜操作进行胰管插管及造影，确定胰管结石的位置、大小、数目、胰管扩张及狭窄的程度；切口胰管括约肌，同时放置COOK公司胰管支架(直径5 F，长度5cm)行胰液引流术。ERCP术后两周在放射科体外冲击波碎石系统行局部胰管碎石术(ESWL)，采用机器为德国多尼尔Dornier Compact DeltaⅡ体外冲击波碎石机，X光和B超双定位下、电磁式冲击波源，震波脉冲电压为8～10 kV，每次震波数为2000次。

2 结果

12例胰管结石，结石大小在4～20 mm，4例为胰头部结石，通过1～2次ESWL后再次行ERCP术，提示1例自行排出碎裂结石，另3例通过ERCP下经取石球囊或取石网篮成功取出结石；5例胰体部结石，见图1～图4，分别通过1次、2次、2次、4次、5次ESWL(两次ESWL间隔相距14 d)后再次行ERCP提示2例已直接自行排出碎裂的结石，另3例予以取石成功；2例胰尾部结石，1例通过2次ESWL后再次取出结石，1例通过4次ESWL后仍未能成功碎石，患者拒绝行第5次ESWL，后要求保守治疗；1例多发胰头、胰体部结石碎石后患者出现冲击碎石时明显疼痛，伴有呕吐不能继续耐受ESWL，脉冲电压下调后仍不能耐受，故中途停止ESWL，术后患者出现严重血尿发生，保守治疗一周后缓解，后转至他院治疗失去联系随访。余11例患者行ESWL术均耐受良好，均未发生较严重的并发症，同时住院时间明显缩短。

图1 胰管结石位于胰体部，胰管体尾部明显扩张

图2 经过ESWL使用取石球囊取出部分碎裂的胰管结石

图3 胰体部巨大胰管结石

图4 ESWL后使用取石网篮取出部分结石

3 讨论

胰管结石在临床上属于少见疾病，是急慢性胰腺炎发作的最重要诱因之一，十年前，胰管结石在欧美等发达国家有着较高的发病率[2]，主要与长期饮酒、慢性胰腺炎、遗传因素有关联，其发病机制可能是因为相关因素导致胰液中蛋白含量及成分的变化，蛋白酶抑制因子活性下降或消失，从而导致蛋白沉淀形成，进而逐渐形成胰管结石[3]。胰管结石分为胰管内结石(真性结石)和胰实质内钙化(假性结石)；胰管结石多发生于胰头部，其次为胰体尾部，胰管结石多伴有不同程度的胰管及分叉管道扩张，胰液瘀滞，导致胰腺组织自身慢性消化，从而导致迁延不愈的慢性胰腺炎；胰管结石的治疗方法有：保守治疗、内镜下ERCP取石、体外冲击波碎石+ERCP取石、胰管切开取石+胰管空肠Roux-en-Y吻合术。

本研究主要采用ERCP联合ESWL来治疗胰管结石[4-5]，本组临床数据中，12例患者中＜35岁7例，间接提示胰管结石好发于年青人，女性多于男性，多数患者合并先天性胰管结构异常或长期酗酒史，对于胰管结石采取ERCP联合ESWL的治疗，我们得出以下经验：(1)胰管结石如出现近端胰管直径小于远端结石时，需要行ESWL术，而采取ESWL前，必须先行ERCP常规胰管插管造影了解胰管迂曲及扩张程度，结石多少及大小情况，在判断直接取石困难时，先行放置胰管支架，支架远端最好越过结石，以达到有效引流胰液。(2)胰管结石取出时，需注意避免诱发重症胰腺炎发生的可能，在进行取石过程中，需要使用对胰管创伤刺激较小的附件工具进行操作，比如使用取石气囊进行结石的清理，ESWL后常有较多碎石形成，故在取石气囊取石时，需要反复多次进行取石操作。如有近端狭窄，需进行探条扩张时，扩张直径需适宜，不能过大直径探条扩张；在多次操作过程中避免多次进行造影，或注入生理盐水，在取石完毕时，需使用注射器进行负压抽吸胰管内液体，防止胰管压力过高，诱发胰腺炎加重发生可能。(3)体外震波碎石的定位需准确；具体做法为在ERCP造影时明确胰管结石位置，同时于体表放置一金属回形针别于患者贴身衣服上，X线下结合胰管造影显示明确位置后，体表回形针定位后，局部皮肤予彩笔“○”标注。在患者准备行ESWL前，予以X线下再次找出结石位置，对于X线下不能显示的“阴性”结石同时联合超声波进行双定位，确保碎石位置的绝对准确性。(4)ESWL能量上选择；震波电磁式冲击波源冲击电压选择8～10 kV，每次震波冲击次数为2000次、3000次、4000次、5000次不等，如首次ESWL为2000次，但结石未碎裂，14 d后行第二次ESWL时则为3000次，以此类推，操作时间控制于40～60min。(5)ESWL及ERCP取石术后常见相关并发症的处理，对于ESWL术后部分患者可能会出现明显腹痛、呕吐、发热及血尿、术后高淀粉酶血症等可能，一般采取药物治疗给予抗生素、生长抑素、质子泵抑制剂等后，症状会逐渐缓解。此外在ESWL后需防止胰管支架的堵塞，如出现患者突发左中上腹部胀痛加重伴有血尿淀粉酶升高等急性胰腺炎表现，则需要立即更换胰管支架，保证胰腺引流的通畅性。

ERCP联合ESWL用于治疗胰管结石是安全有效的，能明显提高胰管取石治疗的成功率，从而避免患者行胰腺部分切除及胰管切开取石等外科手术，能更有效提高胰管结石患者的生活质量，值得在临床推广。

[1]冯 佳,令狐恩强,王向东,等.ERCP联合体外震波碎石治疗胰管结石5例报告[J].现代消化及介入诊疗,2011,16(6):401-402.

[2]Zhang JT,Gui YP,Chen QN,et al.Treatment of pancreatic duct stones with extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)combined with endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP):a report of12 cases[J].Surgical Research and New Technique,2013,3(1):17-21.

[3]胡良嗥,廖 专,叶 博,等.体外震波碎石术治疗慢性胰腺炎胰管结石100例初步经验[J].中华胰腺病杂志,2012,12(1):3-5.

[4]虞伟明,彭 涛,王高卿,等.胰管结石12例诊治分析[J].现代实用医学2014,26(2):176-177.

[5]李白容,胡良嗥,廖 专,等.体外震波碎石术治疗慢性胰腺炎胰管结石研究进展[J].中华胰腺病杂志,2014,14(2):133-134.

[6]李全朋,缪 林.胰管结石体外震波碎石治疗进展[J].医学综述,2012,18(8):1177-1180.

R657.5

B

1003—6350（2015）20—3072—03

2015-02-25)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1117

曹友红。E-mail：dayouhong@163.com