原发性膜性肾病合并IgA肾病一例

刘昌盛，李永贤

(莒南县人民医院内五科，山东 莒南276600)

原发性膜性肾病合并IgA肾病一例

刘昌盛，李永贤

(莒南县人民医院内五科，山东 莒南276600)

膜性肾病；IgA肾病；临床表现；病理特点

膜性肾病(Membranous nephropathy，MN)与IgA肾病(Immunoglobulin A nephropathy，IgAN)共同发生于同一患者极为少见，其发病率[1]约占肾脏穿刺病例的0.1%。本文通过对1例原发性膜性肾病合并IgA肾病患者的临床表现、病理特点分析及文献复习，探讨其临床特点。

1 病例简介

患者，女，42岁，因双下肢反复水肿7年于2013年5月9日入院。7年前患者出现双下肢水肿，查尿常规示蛋白++，潜血++，于上级医院诊断为“肾小球肾炎”，口服“泼尼松、金水宝”治疗，未行肾活检。多次复查尿常规示蛋白减少至转阴，泼尼松逐渐减量，7个月后停用，间断服用“金水宝”。每年定期查尿常规示蛋白阴性，潜血+～++。入院前10 d前患者又出现上述症状，来我院查尿常规示蛋白+++，潜血+++，镜检红细胞0～5/HP。无高血压病史。查体：血压(Bp)130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，眼睑水肿；双下肢凹陷性水肿。实验室检查：尿常规蛋白+++，潜血+++，镜检红细胞0～5/HP；生化：尿毒氨(BUN)3.2mmol/L，肌酐(Cr)48.8µmol/L，总蛋白(TP)60.7 g/L，血清白蛋白(ALB)28.0 g/L，甘油三酯(TG)2.09mmol/L，总固醇(CHO)7.90mmol/L，LDL4.57mmol/L；24 h尿蛋白定量5734 mg；血常规正常；抗核抗体8项阴性，免疫球蛋白全套正常，补体C3、C4正常；乙肝、丙肝标志物阴性；肿瘤标志物阴性。B超示双肾未见明显异常。行肾穿刺活检，病理：光镜见36个肾小球，未见肾小球球性及节段性硬化；肾小球系膜细胞和系膜基质轻-中度增生，局灶节段性加重伴内皮细胞增生，系膜区、上皮下嗜复红蛋白沉积，基底膜增厚，钉突样结构不明显，可见2个小细胞性新月体形成(图1)。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，小灶状萎缩，肾间质小灶状炎症细胞浸润，小动脉管壁增厚，管腔狭窄。免疫荧光：IgG(++)、C3(+)沿毛细血管袢颗粒状沉积(图2)，IgA(+++)沿系膜区团块状沉积(图3)。电镜(图4)：检测到1个肾小球，基底膜节段性增厚，厚度达1390 nm，上皮下、基底膜内见电子致密物沉积，足突弥漫融合；系膜细胞和基质增生，系膜区电子致密物沉积；肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质无特殊改变，小动脉管壁增厚。诊断为Ⅰ期膜性肾病伴局灶增生性IgA肾病。依据患者病情继续甲泼尼龙40 mg/d静滴，环磷酰胺1.0 mg静滴/月(共6次)，贝那普利5 mg/d治疗；于第4周改为甲泼尼龙40 mg/d口服，第9周开始减量，每10 d减4 mg，减至16 mg时维持2周，继续减量至8 mg/d维持。随访12个月，患者24 h尿蛋白定量0.09 g，尿常规蛋白-，潜血+，肾功能BUN3.6mmol/L，Cr54.8 umol/L，TP80.3 g/L，ALB38.2 g/L。

图1 PAS见系膜细胞和基质增生伴小细胞性新月体形成；图2 免疫荧光IgG沿毛细血管袢颗粒状沉积；图3 免疫荧光IgA沿沿系膜区团块状沉积；图4 电镜检测到一个肾小球，基底膜节段性增厚等

2 讨 论

IgAN和MN是发病机制不同的两种肾小球疾病，前者主要为血清IgA1铰链区糖基化缺陷，易形成多聚IgA1或被自身抗体识别形成IgA1IC，二者与肾小球系膜细胞有较高的亲和力，结合后诱导炎症反应导致IgAN。免疫病理特征为以IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积。膜性肾病分为特发性(IMN)和继发性两大类。IMN病理表现为肾小球基底膜上皮侧免疫复合物沉积，基底膜弥漫性增厚，很少出现系膜细胞和基质增生，免疫病理为IgG、C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。Th2介导的体液免疫参与IMN发病过程，形成以IgG4为主的原位免疫复合物激活补体，引起肾小球基底膜损伤。目前发现的原位抗原[2]有M-型磷脂酶A2受体(PLA2R)、醛糖还原酶(AR)和超氧化物歧化酶(SOD2)。IgAN与IMN之间的关系尚不明确，二者之间可能存在共同的易感基因。Guella等[3]发现家族型IgAN合并MN病例，而且IgAN与MN均与HLA-DR2相关[4]。目前多数观点更支持两种疾病独立发生于同一患者。

本例患者7年前倾向于单纯IgAN，再次入院时表现为肾病综合征，经肾活检明确为MN合并IgAN。也有报道1例IMN患者14年后转变为IMN合并IgAN[4]。回顾迄今为止国内报道22例IMN合并IgAN患者，女性多见(13例)，年龄17～73岁，全部患者均有肾病范围蛋白尿、血尿，其中15例尿蛋白＞3.5 g/d，肾功能均正常，临床表现兼具IMN、IgAN特点，也有学者认为与IMN更相关[5]。病理表现符合王素霞等[1]提出的IgAN与IMN诊断标准，并表明电镜及免疫电镜在诊断该病中具有重要价值。确诊IgAN合并IMN时需排除继发性肾病，常见的为狼疮性肾炎、肝炎病毒相关性肾病。继发性肾病发病机制复杂，除形成原位免疫复合物外，还存在循环免疫复合物介导的作用，病理也可表现为不同程度系膜细胞增生，多种免疫复合物在多个部位沉积。该患者无系统性红斑狼疮、肝炎、肿瘤临床表现，抗核抗体谱、肝炎标志物、肿瘤标志物均阴性，免疫荧光C1q阴性，排除继发性肾病。

患者明确诊断后应用甲泼尼龙、环磷酰胺治疗。随访12个月，尿蛋白逐渐下降至转阴，肾功能在正常范围。目前多数文献[5-7]认为IgAN合并IMN对患者预后影响不大，但仍需要长期观察，必要时重复肾脏穿刺。

[1]王素霞,邹万忠,杨 莉,等.膜性肾病合并IgA肾病的临床病理特点[J].中华病理学杂志,2007,36(3):171-174.

[2]丁小强,刘春凤.特发性膜性肾病研究进展[J].中国实用内科杂志,2011,31(2):108-112.

[3]Guella A,Akhtar M,Ronco P.Idiopathic membranous nephropathy in identical twins[J].Am J Kidney Dis,1997,29(1):115-118.

[4]Miyazaki K,Miyazaki M,Tsurutani H,et al.Development of IgA nephropathy14 years after diagnosis of membranous nephropathy [J].Nephrol Dial Transplant,2002,17(1):140-143.

[5]马序竹,张 宏,王素霞,等.IgA肾病合并原发性膜性肾病二例并文献复习[J].中华内科杂志,2006,45(6):472-474.

[6]刘旺霞.膜性肾病合并IgA肾病1例报告及文献复习[J].山西医科大学学报,2010,41(8):755-756.

[7]宋 岩,李冀军,张壹言,等.原发性膜性肾病合并IgA肾病二例的临床病理特点及文献复习[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(24):11436-11440.

R692

D

1003—6350（2015）20—3107—02

2015-03-21)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1130

刘昌盛。E-mail：857401147@qq.com