合并胆管结石的肝原发性鳞状细胞癌一例

陈小菁，罗海梅，陈世梁，陈家诚，吴奕强，陈劲松，邢贻雷，周开伦

(海南省人民医院血管外科1、胆胰外科2、病理科3、肝胆外科4，海南海口570311)

合并胆管结石的肝原发性鳞状细胞癌一例

陈小菁1，罗海梅2，陈世梁3，陈家诚2，吴奕强2，陈劲松2，邢贻雷2，周开伦4

(海南省人民医院血管外科1、胆胰外科2、病理科3、肝胆外科4，海南海口570311)

肝脏；鳞状细胞癌；肝内胆管结石

肝原发性鳞状细胞癌，与其类似的病变有肝腺鳞癌。多数学者认为肝鳞状细胞癌大多始发于肝内胆管上皮因慢性炎症、胆管壁囊变等因素作用后，胆管壁上皮细胞发生鳞状上皮化生、化生后癌变相关。有关肝鳞状细胞癌的文献荟萃中发现一个有趣的现象，即肝鳞状细胞癌往往与肝内胆管结石、单纯性良性非寄生虫性肝囊肿、畸胎瘤等疾病伴随发生，但相关的病例报道不多。笔者新近收治一例合并胆管结石的肝原发性鳞状细胞癌，现将其围手术期的治疗经验报道如下：

1 病例简介

患者3年前因“胆道结石”到外院就诊，诊断为胆总管结石、左肝外叶胆管结石并扩张和胆道感染。全麻接受胆囊切除，胆总管切开取石，左肝外叶切除，左肝外叶断面胆管空肠ROUXEN-Y吻合术。术后恢复好。以“胆道术后3年余，腹痛21 d，伴黄疸10余天”于2013年11月16日入住我科。患者腹痛以右上腹为主，无向他处放射痛，无伴畏寒发热。入院总胆红素287.78 μmol/L、直接胆红素200.54 μmol/L、白蛋白25.7 g/L、谷丙转氨酶25.5 U/L、谷草转氨酶65.5 U/L、碱性磷酸酶454.9 U/L、谷氨酰转肽酶191.6 U/L。乙肝表面抗体定量918.288 mIU/ml、乙肝E抗体定量0.684 PEI U/ml、乙肝核心抗体定量1.234 PEI U/ml、梅毒螺旋体特异性抗体阳性(+)S/CO值。CT提示肝脏左叶外侧段缩小，胆囊未见显示，增强显示方叶约3.5 cm×2.9 cm低密度区，增强不均匀强化，右叶大小、形状未见异常，胆管扩张，内可见多个高密度灶(图1～3)。超声考虑肝癌并侵犯肝门，肝内胆管结石伴扩张。门诊拟“(1)梗阻性黄疸；(2)肝癌并肝门区侵犯？(3)复发性胆管结石”收入我科。

图1 肝鳞癌患者平扫期

图2 肝鳞癌患者动脉期

图3 肝鳞癌患者门脉期

入院后行肝肿块穿刺活检，病理诊断肝鳞状细胞癌。进一步行PET/CT未见全身其他地方肿瘤病灶。结合患者既往3年前有胆道结石病史，因左肝内胆管囊性扩张接受左肝断面胆管空肠ROUXEN-Y吻合术，最终术前诊断肝原发性鳞状细胞癌。患者及家属经了解病情后同意接受手术，目的是切除肝肿瘤、切开胆管取石、通畅引流，治疗胆道感染和改善生活质量。遂术前于右肝内胆管置PTC管引流胆汁，约4周后行剖腹探查：肝方叶肿瘤切除+胆管切开取石+右肝胆管、尾状叶胆管和空肠ROUXEN-Y吻合（结肠前）+肠粘连松解术。术后石蜡病理+免疫组化诊断肝胆管鳞状细胞癌(图4)。术后恢复好，带胆道支撑管出院。

图4 肝鳞癌患者标本

2 讨论

鳞状上皮组织常分布于食管、气管、咽喉部、肛门、外阴等，肝脏无鳞状上皮组织，故诊断肝原发鳞状细胞癌时需排除其他部位肿瘤转移，方能考虑为胆管上皮继发性鳞状上皮化生后恶变。病因学：肝原发性鳞状细胞癌的发生与单纯性良性非寄生性肝囊肿、畸胎瘤、肝内胆管结石、肝硬化等有关；有学者认为肝胆管立方或柱状上皮，在某些致病因素如肝内胆管结石引起的反复胆道感染，在炎症的长期刺激作用下[1-2]，上皮层灶状鳞化、不典型增生及发展为原位癌及浸润性癌。亦有学者认为此病与先天性胆总管囊肿密切相关，认为胆汁潴留导致胆管异常囊性扩张，在某些致病因素作用下，囊肿内壁的单层立方或柱状上皮发生灶性鳞状化生，不典型增生后发展为原位癌及浸润癌[3]。也有学者认为可能肝胆管细胞本身就是多潜能的干细胞，在以上两种外因作用下逐渐癌变[4]。此外，国内众多文献还报道肝原发鳞状细胞癌患者往往亦合并肝脓肿，且在临床中易被肝脓肿症状掩盖而漏诊此病。本例患者既往3年前曾有一次胆道结石手术史，当时手术探查发现左肝内胆管囊性扩张明显。本次入院时CT还发现此患者合并肝内胆管多发结石的复发，术中探查发现肿瘤已合并肝门部胆管侵润，肝脏呈淤胆样改变，在切开肝内胆管时发现未经PTC管引流的胆管中溢出的都是白色胆汁。本例患者集众多临床特点于一身，如肝内胆管结石，后天获得性胆管囊性扩张，转移至肝门部胆管腔致梗阻性黄疸、白色胆汁，胆道感染较重。

病理诊断认为在良性鳞状上皮基础上出现恶性鳞状上皮化生，肿瘤细胞呈巢状排列，并可见角化珠,嗜酸性透明胞质及细胞间桥等存在。如同时合并慢性炎症改变、肝内胆管结石则更支持为原发性肿瘤[1]。

肝原发性鳞状细胞癌恶性程度高，肝移植、手术切除、放疗和化疗效果均不理想。但也有报道此病对顺铂及5-氟尿嘧啶敏感，介入下肝动脉栓塞化疗或灌注上述两种化疗药被认为是非常好的方法，但临床上尚无更多的病例数据。术后预后差，文献报道的术后生存期一般为3～12个月。

[1]Zhao R,Zhu K,Wang R,et al.Primary squamous cell carcinoma of the liver:A case report and review of the literature[J].Oncol Lett, 2012,4(6):1163-1166.

[2]Zhu KL,Li DY,Jiang CB.Primary squamous cell carcinoma of the liver associated with hepatolithiasis:a case report[J].World J Gastroenterol,2012,18(40):5830-5832.

[3]Shinagawa T,Tadokoro M,Takagi M,et al.Primary squamous cell carcinoma of the liver:a case report[J].Acta Cytol,1996,40(2): 339-345.

[4]莫伟钊,尚晓静,阳宇.原发性肝脏鳞状细胞癌1例误诊分析并文献复习[J].中国临床医学影像杂志,2012,23(9):682-683.

R735.7

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1003—6350（2015）01—0143—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0051

2014-04-18)

陈家诚。E-mail：147059953@qq.com