不同麻醉方式对老年经尿道前列腺电切术后血清兴奋性氨基酸水平及认知功能的影响

马英 卓华 蒋聿瑛 陈静宜

[摘要] 目的 探讨不同麻醉方式对老年经尿道前列腺电切（TURP）术后血清兴奋性氨基酸水平及认知功能的影响。方法 选取我院麻醉科择期行TURP手术治疗的老年前列腺增生患者100例。依据麻醉方式不同分为全麻组（n=50）和硬膜外组（n=50），分别采用气管插管全麻和硬膜外麻醉。观察并记录两组患者麻醉前与术后4 h、8 h、1 d、4 d血清兴奋性氨基酸（EAA）水平及认知功能的变化情况。 结果 两组患者术后4 h、8 h和1 d血清EAA水平均较麻醉前升高（P<0.05），且硬膜外组升高幅度明显低于全麻组（P<0.05）；同时两组患者术后4 h、术后8 h和术后1 d MMSE评分较麻醉前下降（P<0.05），且硬膜外组下降幅度明显低于全麻组（P<0.05）。术后4 d两组患者血清EAA水平和MMSE评分均恢复至麻醉前水平（P>0.05）。 结论 硬膜外麻醉和气管插管全麻用于老年TURP术均可影响患者术后早期认知功能，前者对患者早期认知功能影响较轻，这可能与硬膜外麻醉升高血清EAA水平幅度较小密切相关。

[关键词] 麻醉方式；老年；经尿道前列腺电切术；血清兴奋性氨基酸水平；认知功能

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）02-0097-03

经尿道前列腺电切术（TURP）是目前泌尿外科常用的手术方式，其属于特殊的手术方式，和常规的外科术式区别较大[1]。TURP术中麻醉方法的选择非常重要，如果选择不当或者麻醉管理不当可能造成水中毒、膀胱穿孔等并发症，同时TURP手术患者多为老年患者，并发症和合并症较多，对于麻醉的要求相对较高[2]。近年来有研究发现兴奋性氨基酸（EAA）特别是谷氨酸和N-甲基-D-门冬氨酸受体与人的学习、记忆等方面有着密切的关系[3]。本研究观察了不同麻醉方式对老年TURP术后血清EAA水平及认知功能的影响情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2010年2月～2014年5月在我院麻醉科择期行TURP手术治疗老年前列腺增生患者100例。纳入标准：患者术前ASAⅠ～Ⅱ级，认知功能检查无明显异常。排除标准：①呼吸、循环等系统疾病；②既往精神、神经系统疾病史或认知功能障碍病史。依据麻醉方式不同分为全麻组（n=50）和硬膜外组（n=50），分别采用气管插管全麻和硬膜外麻醉。两组患者的年龄、病程、体质量和手术时间比较无明显统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究方案经我院伦理委员会批准，纳入前所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（x±s）

1.2 麻醉方法

两组患者在进入手术室后，建立静脉通道，通过多功能监测仪，对患者ECG、BP、HR及平均动脉压进行监测。两组患者手术前肌注30 min的阿托品0.5 mg。全麻组：采用全身麻醉，芬太尼3 μg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg、阿曲库铵0.8 mg/kg进行静脉麻醉诱导，后再根据麻醉后情况调整吸入七氟烷浓度，并且对瑞芬太尼速度进行调整从而保持麻醉状态。术中应用温生理盐水进行灌洗。对于手术时间相对较长、冲洗液用量过大者，给予预防性10～20 mg呋塞米静脉注射，注意观察心率或者血压降低者，及时调整输液速度。如果血压降低基础值的30%，应用麻黄碱升压，心率<55次/min，阿托品提高心率，对术中血压升高者，通过艾司洛尔或硝酸甘油调节。观察并记录两组患者麻醉前与术后4 h、8 h、1 d、4 d血清EAA水平及认知功能的变化情况。

1.3 观察指标

1.3.1 血清EAA水平测定 经右侧颈内静脉球部穿刺放置采样管，采集2～3 mL，通过肝素抗凝，3000 r离心15 min分离血清，取1 mL血清加入50%的100 μL磺基水杨酸混匀后4℃离心20 min，吸取上清液通过0.122 μm微孔滤膜进行过滤，从而将影响结果的蛋白质滤除，置-80℃保存。通过反向高效液相色谱荧光法对EAA水平进行测定。

1.3.2 认知功能测定 参照简易精神状态量表（MMSE）评分标准，包括定向能力、认识记忆能力、计算能力、注意力集中、语言能力、空间结构判定能力等六项，总分范围0～30分。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清EAA水平变化情况

麻醉前两组患者的血清EAA水平比较无明显差异（P>0.05）。两组患者术后4 h、8 h和1 d血清EAA水平均较麻醉前升高，且硬膜外组升高幅度明显低于全麻组（P<0.05），术后4 d两组患者血清EAA水平均恢复至麻醉前水平（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者血清EAA水平变化情况（x±s，μmol/L）

注：F交互=4.512，P>0.05；F组间=22.168，P<0.05

2.2 两组患者MMSE评分的变化情况

麻醉前两组患者MMSE评分比较无明显差异（P>0.05）。两组患者术后4 h、8 h和1 d MMSE评分较麻醉前下降（P<0.05），且硬膜外组下降幅度明显低于全麻组（P<0.05），术后4 d两组患者血清MMSE评分均恢复至麻醉前水平（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者MMSE评分变化情况（x±s，分）

注：F交互=4.27，P>0.05；F组间=27.19，P<0.05

3 讨论

前列腺增生作为泌尿科的常见疾病，其临床症状明显，但是其往往很难找到明确的病理性改变和实质性的病变[4]。同时前列腺增生患者在心理上常有焦虑、抑郁的负面情绪出现，也对患者的生理和心理造成不良影响，影响了临床治疗。TURP是临床常用的治疗前列腺增生的手术方式[5]。由于前列腺增生的患者年龄较大，生理功能退化明显，机体的药物代谢水平较差，对麻醉和手术的耐受性较差，增加了手术过程中的风险性[6]。尤其是麻醉后机体的适应能力不仅关系到患者的手术顺利进行，同时也关系到患者的生命安全。麻醉的原则需要选用操作简便、易控制的麻醉方式[7]。

EAA是中枢神经系统的兴奋性递质，其中以谷氨酸和天门冬氨酸最为丰富，特别是在大脑皮层和海马含量最高[8]。其中谷氨酸属于不能透过血脑屏障的非必需氨基酸，参与从神经元信息传递一直到神经营养和可塑性、发育的一系列过程，其不能通过血液供给脑，因而需要从葡萄糖及其前体经过不同化学途径在脑内部合成[9]。即葡萄糖通过Krabs循环产生α-酮戊二酸和草酰乙酸，在转氨酶作用之下产生谷氨酸和天冬氨酸。有资料显示[10，11]，谷氨酸是在谷氨酸能神经元之内被摄入、聚集和贮存，如果神经元去极化，囊泡内的谷氨酸以钙离子依赖方式向突触间隙释放，和突触后膜不同亚型谷氨酸受体结合，从而完成兴奋性突触传递。突触的间隙之内谷氨酸被神经元细胞核胶质细胞膜上Na+和K+依赖EAA摄回从而被迅速灭活。被摄回的谷氨酸在谷氨酰胺合成酶作用下变为谷氨酰胺，从而重新进入突触前神经元末梢，在线粒体内部激活的谷氨酸酶转变为谷氨酸进入再循环，从而完成谷氨酸-谷氨酰胺循环。病理状态下，细胞外间隙谷氨酸浓度增高，过度刺激会促使中枢神经系统毒性作用发生。

术后认知功能障碍是一种急性精神紊乱综合征，可能与麻醉方式、药物等诸多因素有关。前列腺增生患者年龄较高，随着年龄增高，功能性神经细胞数目明显减少，神经递质和受体活性降低[12-14]。另外老年前列腺增生患者脑血管硬化明显，脑部血液循环状态不佳，脑细胞氧代谢率降低，神经系统功能异常发生率明显。认知功能障碍可能与全麻药物在中枢神经系统作用有关，全麻药物可能诱发脑部组织缺血、缺氧，造成颅内谷氨酸异常增多，对于神经系统形成EAA水平增高，激活突触后膜的EAA受体，促使细胞外的钠离子、钙离子发生大量回流，从而诱发神经细胞出现急性渗透性损害和迟发型神经元坏死，出现神经毒性作用[15，16]。冯昌盛等[17]研究发现全身麻醉比硬膜外麻醉更易发生认知功能障碍，这主要是由于术后脑组织突触内维持高水平EAA可导致神经系统功能的异常。本研究结果发现硬膜外组术后4 h、8 h、1 d血清EAA水平升高幅度明显低于全麻组，且硬膜外组术后4 h、8 h、1 d MMSE评分下降幅度明显低于全麻组，术后4 d两组患者血清EAA水平和MMSE评分均恢复至麻醉前水平。提示硬膜外麻醉和气管插管全麻用于老年TURP术均可影响患者的早期认知功能，且前者对患者早期认知功能影响较轻，这可能与硬膜外麻醉升高血清EAA水平幅度较小密切相关。我们推测认为硬膜外麻醉对老年TURP术患者脑部组织血供影响较少，术中发生缺血、缺氧程度轻，颅内EAA异常增多的幅度低，对血清EAA的影响较少，麻醉后血清EAA水平升高幅度较小，减少了细胞外的钠、钙离子回流，减轻了神经细胞神经毒性作用，对认知功能的影响较轻，更适合老年TURP术患者的麻醉。

总之，硬膜外麻醉和气管插管全麻用于老年TURP术均可影响患者术后早期认知功能，前者对患者早期认知功能影响较轻，这可能与硬膜外麻醉升高血清EAA水平幅度较小密切相关。

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（收稿日期：2014-10-20）