三种乳突根治术治疗胆脂瘤中耳炎疗效分析及术后胆脂瘤复发的处理措施

吴军武 肖芒 金云飞

[摘要] 目的 对比观察开放式乳突根治术（ORM）和完壁式乳突根治术（CRMS）和开放式乳突根治术伴乳突填塞术（ORM-MT）治疗胆脂瘤型中耳炎（COM）的临床疗效，并探讨术后胆脂瘤复发的原因及处理措施。 方法 将130例单耳患病的COM患者随机分为ORM组（46例）、CRMS组（38例）及ORM-MT组（46例），比较三组患者平均气导听阈值和气骨导差值及随访期间胆脂瘤复发率。 结果 三组患者术前平均气导听阈值和气骨导差值比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月CRMS组气导听阈值和气骨导差值均明显低于ORM组（q=12.055、7.761，P<0.01），ORM-MT组气导听阈值和气骨导差值亦低于ORM组（q=8.764、11.443，P<0.01）；但CRMS组与ORM-MT组气导听阈值和气骨导差值比较则无统计学差异（q=1.170、0.575，P>0.05）；ORM、CRMS及ORM-MT组分别复发5耳（10.9%）、9耳（23.7%）、4耳（8.7%），CRMS组复发率明显高于ORM组和ORM-MT组（χ2=6.640、9.072，P<0.05）。 结论 CRMS术、ORM-MT术在改善COM患者听力方面优于ORM术，但CRMS术后复发率较高，因此ORM-MT术最佳。对面神经嵴较高、引流不畅的胆脂瘤复发患者应行乳突再根治术。

[关键词] 胆脂瘤型中耳炎；开放式乳突根治术；完壁式乳突根治术；开放式乳突根治术伴乳突填塞术

[中图分类号] R764.21 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）02-0062-03

胆脂瘤型中耳炎（cholesteatoma otitis media，COM）可对患者中耳听力系统结构与相邻颅骨产生进行性破坏，常引起严重不良后果[1]。乳突根治术能彻底清除COM病变组织[2]，是当前治疗COM的最可靠方法，其常用术式包括开放式乳突根治术（open radical mastoidectomy，ORM）和完壁式乳突根治术（complete bi-style radical mastoid surgery，CRMS）和开放式乳突根治术伴乳突填塞术（open radical mastoidectomy-mastoid tamponade，ORM-MT）。2010年8月～2012年7月，我们对比观察了ORM、CRMS及ORM-MT 3种不同乳突根治术治疗COM的近期疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以2010年8月～2012年7月我院耳鼻咽喉科收治的130例单耳患病的COM患者为研究对象。病例纳入标准：①年龄18～60岁，迁延不愈的耳流脓史2～20年；②蜗窗、咽鼓管功能正常，听力测试为混合性耳聋或传导性耳聋；③经临床症状、耳镜及CT检查确诊为COM。合并高血压、糖尿病、血液病等全身性疾病患者不纳入本项研究。130例COM患者临床表现为听力减退及耳孔反复流脓，其中伴头晕28例、颅内感染15例；松弛部干性穿孔16例、松弛部穿孔并肉芽或内陷袋114例。按照随机数字表法将患者分为ORM组（46例）、CRMS组（38例）及ORM-MT组（46例），三组COM患者性别构成比、平均年龄、病程及临床表现等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 手术方法

ORM组：取耳后切口，骨膜下分离并暴露外耳道后壁和乳突区，掀起乳突表面结缔组织及骨膜，做成蒂在上方长约3.0 cm、宽约2.5 cm的肌骨瓣膜。常规行乳突轮廓化，清除胆脂瘤及其皮质。对于合并颅内并发症者，切除患侧骨板并开放引流，除掉肉芽组织；重建听骨链，颞肌膜成形鼓室，建立起中鼓室到咽鼓管的通畅引流系统。行耳甲腔成形，采用胶原海绵填塞乳突腔，缝合切口并包扎，术毕。CRMS组：切口与组织分离同ORM组，术中将骨性外耳道后壁和乳突皮质切除，保留低位骨桥，彻底清除胆脂瘤等病变组织；通过面神经隐窝开放后鼓室，在原鼓窦入口处填充、松解或者重建听骨链；修复骨膜穿孔，经骨桥覆盖鼓窦剂上鼓室区。ORM-MT组：在ORM术基础上，术中开放乳突前切割钻磨患者自体皮质骨，收集健康自体骨粉；将健康自体骨粉填塞于乳突尖端、窦脑膜角、鼓窦、上鼓室，于填塞部位均匀铺平；筋膜修复鼓膜并覆盖上骨粉填充部位外侧，保证骨粉无裸露；重建外耳道，术毕。三组术后均应用抗生素1周，1周后拆除耳后切口缝线。

1.3 观察指标

术前及术后3个月均进行纯音听阈测试，测定0.25 kHZ、1 kHZ、2 kHZ、4 kHZ平均气导听阈值和气骨导差值。

1.4 术后随访

术后随访6～24个月，平均（11.8±4.6）个月，无失访病例。患者出院后1周、1个月、3个月、12个月、24个月回院复查，观察患者COM复发情况。COM复发标准：具有明显的反复的耳道分泌物聚集或流出特征伴有不同程度的听力下降；实验室涂片检查及细菌培养结果表明分泌物有细菌或霉菌。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件包对数据进行处理，计量资料以均数±标准差表示，组间两两比较采用t检验，多组比较采用单因素方差分析的Student-Newman-Keuls检验，组间率的比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者平均气导听阈值、气骨导差值及干耳时间比较

三组患者术前平均气导听阈值和气骨导差值比较，均无统计学差异（P>0.05）；术后三组者平均气导听阈值、气骨导差值及平均干耳时间比较，则均具有统计学意义（P<0.01）。其中CRMS组和ORM-MT组平均气导听阈值、气骨导差值及平均干耳时间均明显高于ORM组（P<0.01）；而CRMS组和ORM-MT组组间上述三个指标比较，差异无统计学意义（q=1.170、0.575、1.133，P>0.05），见表2。

2.2 三组随访期间胆脂瘤复发情况比较

ORM、CRMS及ORM-MT组分别复发5耳（10.9%）、9耳（23.7%）、4耳（8.7%）。CRMS组复发率明显高于ORM组（χ2=6.640，P=0.016）和ORM-MT组（χ2=9.072，P=0.002）。

2.3 术后胆脂瘤复发的处理措施

18例术后胆脂瘤复发患者中4例经耳内镜处理复发胆脂瘤，切除肉芽；另14例行乳突再根治术。均再随访10个月，17例患者21～40 d获得干耳且随访期间未见复发，1耳仍存在间断性流脓。

3 讨论

目前，临床上多采用乳突根治术治疗COM。该术式主要目的是完全彻底地清除病变组织，防治流脓并最终获得干耳[3]；其次才是考虑保存或恢复患者听力功能及保留患者耳道完整鼓臂，消灭术腔[4]。单纯ORM具有操作简单、手术耗时短、术后并发症少的特点[5]；但术中如开放全部乳突气房、磨除外耳道后上骨壁，切除上鼓室外侧壁、开放后鼓室等操作，太过侧重于彻底清除病灶，容易破坏耳道传音结构，造成患者听力下降且难以恢复[6]。

ORM-MT适用于病变范围较广的COM，术中暴露良好且能彻底清除病变组织[7]，乳突腔填塞技术能缩小术腔，使乳突腔重新上皮化，创造一个干燥、自净且容积小的乳突腔，尽可能保持患者外耳道完整性，防止声音弥散[8]；自体皮质骨粉与自身组织亲和骨化，逐渐形成近似生理化的外耳结构，维持了外、中耳道对声波的增压作用，利于改善听力[9]。CRMS保留了COM患者骨性外耳道后上壁和上鼓室外壁，基本维持了原有鼓室容积，无开放的乳突术腔，不需定时清理乳突术腔内痂皮，利于患者术后听力的恢复[10]。本研究结果显示ORM组、CRMS组、ORM-MT组平均气导听阈值和气骨导差值均较术前有着明显降低，其中CRMS组、ORM-MT组较ORM组改善更为明显（P<0.01）。

术后随访发现CRMS组、ORM-MT组、ORM组均有胆脂瘤复发病例，其原因可能是：①胆脂瘤具有侵袭性强的生物学行为，容易破坏、吸收周围骨质[11]；②术后胆脂瘤组织的残留，常见的容易残留的部位包括窦脑膜角、乳突内深邃的气房、面部神经周围的气房及乳突尖[12]；③引流不畅，如患者的鼓窦入口或外耳道口的狭窄或堵塞、面神经嵴过高等因素[13]。患者的面神经嵴过高，术后阻碍乳突皮屑的排出，术腔通气不畅且影响换药[14]。耳科医生担心磨低面神经嵴可能有损面神经，导致引流不畅。但本研究显示，三组共计18例胆脂瘤复发患者中4例患者术腔有胆脂瘤，但术腔引流通畅，经耳内镜下清理1～3次即可获得干耳；另14例术腔引流不畅，主要因面神经嵴较高、外耳道狭窄、鼓窦或乳突腔开放不够，需再次根治，彻底清除病灶。

ORM-MT组COM复发率明显高于ORM-MT组和ORM组。提示CRMS术、ORM-MT术在改善COM患者听力方面优于ORM术，但CRMS术后复发率较高。究其原因可能是，相对于开放式手术而言，CRMS术对鼓窦的显示受限，造成病灶清除不够彻底（常见于鼓窦、二窗区域、前后鼓峡等处），应常进行二次探查；CRMS术未形成开放腔[15]，难以发现早期病变组织，术后应定期复查。

值得注意的是在实际的临床操作中，术前应对COM患者耳道分泌物作细菌培养和药敏试验，选择对药物较为敏感的药物进行术后抗炎治疗；术中应规范操作，切勿造成不必要的损伤；术后保证引流通畅，防止病变再次复发及感染、粘连的发生；定期随访，清理术腔，保护手术部位的新生上皮，直到术腔轮廓逐渐清晰并覆盖上新生上皮，最终完全上皮化。

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（收稿日期：2014-08-18）