统筹城乡医疗保障制度的典型实践模式及优化策略*

李长远

(甘肃政法学院公共管理学院，甘肃兰州，730070)

统筹城乡医疗保障制度的典型实践模式及优化策略*

李长远

(甘肃政法学院公共管理学院，甘肃兰州，730070)

目前，整合城乡居民医保制度呈现不可逆转之势，先行整合地区因地制宜对城乡医保制度的整合途径和模式进行了积极的探索。实践模式共性的特征包括：梯次推进的整合之路，优先整合经办管理体制的策略，政府在制度整合中发挥主导作用。同时，整合城乡医保制度面临诸多方面障碍：缺乏顶层制度设计，制度“碎片化”、统筹层次低、卫生资源配置不均衡等，需要整体规划，提高统筹层次，优化城乡医疗资源配置，统一经办管理体制和信息管理系统，从而建立城乡一体化的医疗保障体系。

统筹；医疗保障；障碍；策略

在新一轮医疗卫生体制改革中，我国建立了由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三项制度构成的城乡居民基本医疗保障体系，医疗保障从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。然而，我国基本医疗保障制度依然处于城乡分割、地区分割、职业分割的状态，三项制度在参保对象、统筹层次、业务经办、筹资模式及待遇水平等方面差异巨大。城乡分割的医保制度违背了全民医保公平的核心目标，降低了医保制度的有效性，

阻碍了劳动力的自由流动。城乡统筹是医保制度定型稳定与可持续发展的首要任务。[1]党的十八大、十八届二中、三中全会都明确提出整合城乡居民医保的要求，在中央已经确立制度整合的目标与原则的条件下，整合城乡居民医保制度已经形成了高度共识，呈现不可逆转的取向。近年来，我国不论是东部、中部、西部地区，还是省级、地级、县级，各地因地制宜对城乡医保制度整合的途径和模式进行了积极的探索，并取得了巨大的成效，研究总结先行地区成功的经验使之上升到理论认识的高度，为全国范围内推进城乡医保制度统筹发展提供示范带动和路径引导。

一、 模式各异: 城乡医疗保障制度整合的生动实践

在缺乏中央层级顶层制度设计下，各地在推进城乡医保制度整合进程中，进行了大胆创新，探索出了不同的城乡医保制度整合之路。根据先行整合地区三大医保制度并轨方式及基金整合、使用情况，可以将城乡医保整合模式分为以下三种。

(一)“三合一”全统一模式：以东莞为代表

“三合一”全统一模式打破了城乡户籍界限，将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合合并为一个制度，用一个制度覆盖所有人群的全民医保模式，三险基金并网管理，实施城乡医保全统一的经办管理模式。这一模式以东莞为代表。2008年7月1日，东莞在国内率先全面实现了城乡医疗保障的一体化，在制度设计上遵循了全民医保公平原则，先将三大医保制度整合为两个制度，最后再归并为一个制度，实现了城乡医保的一体化运行。东莞市的全民医保的亮点凸显在破除了对参保对象的歧视，实行“五统一”的经办模式，创新了政府投入机制，实现了城乡居民医疗保障水平的公平性等方面。[2]在参保人群的设置上，东莞破除了城乡居民之间、就业与非就业人群之间、正规就业与非正规就业人群之间的分立与分割，用一个制度覆盖所有居民。三险合并后，适时理顺了管理机制，实行全统一的医疗保险制度经办管理体制，即经办机构统一、财政补贴统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、管理服务统一，体现了基本医疗保险的一致性与统一性。这一模式较高程度实现了城乡医保一体化，虽然针对不同人群的支付能力采取“费率一致，基数不同”的筹资机制，但所有参保人在享受的保障项目和补偿标准方面却是一致的。

(二)“三合二”分层保障模式：以重庆为代表

这种模式将城乡现有三种基本医疗保险中的城镇居民医保和新农合合并为城乡居民医疗保险或城乡居民合作医疗制度，形成了城镇职工医保与城乡居民居民医保或城乡居民合作医疗制度两层医疗保障体系。城镇居民医保和新农合两个制度性质相同，制度框架一致、覆盖人群特征、筹资模式相近，多数统筹地区以这两个制度的整合作为建立城乡一元化医保制度的切入口。城乡发展不平衡，以农业人口为主的地区，一般采取以新农合为基础，将城镇居民医保并入新农合，实现城乡医保制度的整合，以重庆市为例，依靠新农合的平台，建立城乡居民合作医疗制度。城市化程度高，农业人口比例较小的地区，一般将新农合并入城镇居民医保，建立统一的城乡居民医疗保险，东部实行城乡医保制度整合的地区一般采取此种模式，如昆山、太仓、杭州、常熟等地。

在制度覆盖上，用城镇职工医保和城乡居民医保覆盖统筹地区全部居民。在筹资渠道上，城镇职工医保和城乡居民医保不同，城镇职工医保由用人单位和职工个人双方缴费，城乡居民医保筹资渠道来自个人缴费与政府财政补贴。待遇享受上，城镇职工医保和城乡居民医保间补偿标准有所差别。西部的重庆、成都等地区考虑到城乡居民的缴费能力差别，分设多个缴费档次和待遇标准，城乡居民可以根据自己情况选择缴费档次；东部经济发达地区的昆山、太仓，城乡居民医保则执行统一的缴费和待遇标准。在制度衔接上，打通了城镇职工医保和城乡居民医保间转移接续通道，两险之间可以自由转移。管理体制、经办机构全面接轨，把社会保险行政部门作为两险的统一管理部门，实现信息网络系统、经办流程的高度统一，经办管理的统一确保了制度的有效运行。

(三)“三合二”二次分保模式：以湛江为代表

此模式同“三合二”分层保障模式一样，将城镇居民医保和新农合两项制度并轨为城乡居民医保，形成由城镇职工医保、城乡居民医保组成的二元的基本医疗保障体系。此模式与“三合二”分层保障模式的区别在于将城乡居民医保基金分为两部分，城乡居民医保基金中大部分保费由社会保险部门用于基本医疗保险支出，少部分基金由其提取后以保费形式向商业保险公司二次投保，购买商业大病健康保险产品。超出住院统筹基金承担部分由商业健康保险公司的大病医疗补助基金支付。商业保险公司参与城乡医保基金的支付管理，负责对参保人住院医疗费用自付部分实施二次补偿。此种模式的典型代表是湛江市。

此种城乡一体化医保模式的创新点主要表现在：二次分保、第三方协同管理方面。二次分保模式的经办管理通过再保险方式实现了“社商合作”， 通过政府购买方式引入商业健康保险公司参与城乡居民医保的经办管理，将部分城乡医保基金的支付和管理职能外包给商业健康保险公司。这一新机制带来了经济效益与社会效益双重的效应，实现了参保者、政府、医疗服务机构、商业健康保险公司等参与主体“多方共赢”， 提高了参保者的大病保险报销水平，湛江市2012年城乡居民医保人均住院费与2008年相比提高了148%；[3]节约了政府医疗保险财政投入及管理成本，提高了医保资金监管的效率与效果；扩大了医疗服务机构的经验规模；拓展了商业保险公司的潜在发展空间。[4]

二、城乡医疗保障制度整合的有益经验：三种典型实践模式的共性特征

在推进城乡居民医保制度一体化的进程中，在缺乏中央层级统一制度设计情况下，现行整合地区因地制宜进行了大胆创新，各地整合的路径和实施方案尽管各有不同，但通过比较分析三种实践模式，可以总结出各地城乡医保制度统筹发展的基本规律。

(一)制度整合的思路：因地制宜、梯次推进的整合之路

我国城乡居民医保整合进程呈现出梯度发展格局。尽管各地统筹城乡居民医保的终极目标是一致的，就是要最终建立起全国统一的一元化国民健康保险制度。[5]受各地经济社会发展不平衡，管理体制与经办机制不统一，财政实力差异大等多种因素的影响，先行试点地区因地制宜选择了各自城乡医保的统筹模式、实现路径和实施步骤，呈现出梯度发展格局。[6]实行“三合一”全统一模式的东莞属于经济发达地区，已经实现职工医保、新农合和居民医保合三项制度的统一，即用一个制度覆盖所有人群，合并后城乡居民在医保的缴费、待遇、政府补贴相同，此种模式率先实现了一体化的城乡居民医疗保险。从整合模式来看，绝大部分省市实施的是“三合二”分层保障模式，如重庆、成都、镇江、太仓等。此种模式适合经济不够发达、城市化率相对较低的中西部地区，由于城乡居民还不具备同等费率的条件，这一模式采取多种缴费档次、待遇标准，缴费与待遇挂钩，参保人根据自身经济状况和意愿自由选择参保档次。各地区城乡居民医保整合呈现分阶段、有步骤地实施的特点。统筹地区都选择在医疗保障“制度全覆盖”的基础上，首先，理顺管理体制，统一医疗保险的管理体制与经办机构；其次，将性质完全相同的新农合与城镇居民医保进行整合，在同一制度内部采取多种缴费档次、多种待遇标准；最后，建立城乡一元化的国民健康保险制度，实现“人人公平享有”基本医疗保障。

(二)制度整合的首要任务：统一管理体制和经办机构

城乡医保制度的管理与经办分割，直接导致城乡医保存在政策分割、重复参保、经办资源重复建设、财政重复补贴等重大体制性缺陷，使城乡医保管理各自为政、效率低下、管理成本加大。统一管理体制和经办机构是城乡医保统筹发展的前提和保障，考察各地统筹城乡医保制度的历程，优先统一统一管理体制和经办机构是统筹地区的共同做法，是理性的整合之道。[7]从近几年各地整合实践来看，在实现城镇居民医保与新农合整合过程中，统筹地区首先统一了两项医保制度的管理经办机构、信息系统、管理办法和经办流程，理顺了城乡医保制度的行政管理体制，确保了统筹城乡医保的顺利推进。统筹地区大都将整合后的城乡医保行政管理与经办服务交人社部门及社会保险经办机构统一管理与经办。目前共有21个地级市和103个县(区)整合了城乡居民医保制度，除浙江嘉兴市和33个县城乡医保整合后由卫生部门负责外，其余地区统一归人社部门及其经办机构统一经办管理。[8]

(三)制度整合的动力和保障：政府理念的创新与积极的财政投入

经济发展水平是实现城乡医保整合的必要条件，但不是唯一的决定条件。从开展城乡医保整合的地区分布看，不管是东部、中部、西部，还是省级、地级、县(区)级都有实现城乡医保制度整合的成功范例。这些统筹地区的实践表明：整合城乡医保不仅具有必要性，而且普遍可行，西部的重庆、成都、宁夏等地能够实现的，东部和中部地区同样能够实现。政府对医疗保障“人人享有健康”普遍性目标的追求，对统筹城乡医保理念的认同是实现城乡医保整合的关键。重庆和成都是我国统筹城乡综合配套改革试验区，城乡医保整合被政府作为统筹城乡综合配套改革的措施进行的，政府高度重视和积极探索加快了城乡医保制度整合步伐。医疗保障的公共风险和准公共产品属性，决定了医疗保障制度的建立与完善是一种强制性制度变迁。强制性制度变迁是由政府命令和法律引入而强制实行的，是一种供给主导型制度变迁,创新主体为政府，程序上为自上而下，创新路径具有激进性，制度安排是获取集体行动收益的手段。[9]政府作为城乡医保制度变迁创新的主体，考察城乡医保整合过程中存在的问题，所以，政府理念的创新是城乡医保整合的动力。

政府为城乡居民医保提供了高额的财政补贴，从而实现城乡居民医保与城镇职工医保缴费水平和待遇水平的对接。先行整合的地区政府不仅在制度设计、机制创新、基金运行监管等方面发挥了主导作用，还承担了筹资的责任。以东莞市为例，政府不断完善投入机制，加大财政补贴力度，对参保对象不分城乡户籍身份，实行统一的财政补贴政策，针对外来工收入相对低，开创了地方财政补贴就业人员参保之先河。各先行整合地区政府逐步提高了对城乡居民医保制度的财政补贴，逐步拉近了城乡居民医保与城镇职工医保筹资的差距。

三、城乡医疗保障制度整合的障碍分析

(一)医保制度整合缺乏整体规划、统一制度设计：顶层设计障碍

缺乏中央顶层制度设计和自上而下的推动是城乡医保整合缓慢的主要原因。由于缺乏顶层整体制度设计，各地在实现城乡医保制度整合的道路上方法不一、态度各异，显示出强烈的路径依赖特征。虽然党的十八大已作出加快整合城乡居民医保的重大决策，但这项工作总体进展缓慢。2013年实现城乡居民医保整合的地区与上一年相比变化不大，只增加了2个省、33个市县。[10]目前城乡医保制度整合只在少数地区取得突破，大部分地区城乡医保制度依然呈现三维分立态势，三项基本医疗保险在参保原则、筹资机制、保障水平、经办管理等方面仍存在诸多差异。城乡居民医疗保险整合步伐滞后于城乡居民养老保险，为了推动城镇居民社会养老保险与新型农村养老保险的衔接，2014年2月，国务院颁布了《关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》，人力资源社会保障部、财政部印发了《城乡养老保险制度衔接暂行办法》的通知，全国城乡养老保险制度整合方案的出台，大大加快了城乡养老保险制度的整合步伐。由于在推进城乡居民医疗保险制度整合中，尚缺乏全国统一制度设计和统筹兼顾式的规划，无法破除城乡医保传统体制性障碍，是城乡医保整合缓慢的主要原因。

(二)医保制度“碎片化”：城乡医保制度衔接上的障碍

我国医保制度已经实现了制度层面上的全覆盖，由于缺乏整体规划，各地先行整合地区采取的整合模式和整合步骤既多样化又不同步，不可避免地导致城乡医保体系的“碎片化”。现有医保制度存在城乡分割、地区分割、人群分割、部门分割问题。三大基本医保制度在覆盖范围、资金来源，筹资模式、补偿机制、保障水平、经办管理、统筹层次等方面存在诸多差异，成为构建一体化城乡医保制度的障碍与挑战。

覆盖范围方面，根据是否属正规就业，不同险种面向的参保群体不同，城镇职工医保仅覆盖城镇正规就业职工，城镇居民医保和新农合主要面向非正规就业人群。资金来源方面，城镇职工医保由用人单位和个人按比例共同缴费，退休后不再缴费；而城镇居民医保和新农合由财政补贴与个人按年度进行缴费。城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三项制度的筹资水平之比大体上是8∶2∶1。[11]筹资模式、补偿机制方面，城镇职工医保采取统账结合的筹资模式，既报销住院大病，又补偿门诊药费，而城乡居民采取现收现付制，以大病统筹为主，不设个人账户。保障水平方面，三大基本医保在医疗费用报销起付线、封顶线、共付率和报销“三大目录”等方面的差异，使三险补偿水平差距较大，城镇职工医保最高，城镇居民医保次之，新农合最低。经办管理方面，三大基本医保处于分割管理状态，城镇职工医保和城镇居民医保由社保部门管理，新农合由卫生部门管理。

(三)统筹层次低：医保关系转移接续上的障碍

目前三项基本医疗保险制度不仅统筹层次不同，而且统筹层次整体较低，成为城乡医保制度整合的主要障碍。三大基本医保统筹层次普遍偏低，只有少数有条件的地区实现了城镇职工医保和城镇居民医保市级统筹，新农合除个别城市外，大部分地区还停留在县级统筹层次，仅城镇职工医保就约有2600多个统筹单位。[12]三大基本医疗保险目前的统筹层次与2011年实行的《社会保险法》中规定的省级统筹目标相差甚远。较低的统筹层次会带来如下问题：第一，导致其抵御疾病风险能力降低，按大数法则，医保统筹层次越高，参加人数越多，其筹资和共济能力就越强，基金越能够达到收支平衡；第二，不利于对统筹单位的监管，监管对象越多，监管的难度和成本也越高，基金管理面临的风险也越大；第三，使医疗保险转移接续遇到障碍，不同统筹地区医保政策差异大，医保关系跨地区、跨制度转移接续困难。第四，参保人异地就医报销困难，在统筹地区外定点医疗机构就医报销需要繁杂手续，而且只能先行垫付医疗费用出院后回统筹地报销，报销比例也低于本地就医，影响参合患者的就医效率。

(四)城乡卫生资源配置不均衡：医保制度整合资源上的障碍

医疗卫生资源的均衡配置是实现城乡医疗保障制度整合的重要基础，城乡卫生总费用、人均卫生费用、占比上的非均衡，严重制约了城乡一体化医疗保障体系建立的步伐。从总额上来看，2012年城市卫生费用为21065亿元，而农村仅为6781亿元，城市卫生总费用是农村的3.11倍。在人均医疗卫生费用支出上，2012年城市人均医疗卫生费用已达2969.0元，而农村仅为1055.9元。从费用支出占比上来看，城市卫生费用占卫生总费用比例从2000年的57.21%增加到2012年的75.6%，而农村占比由42.79%下降到24.4%，卫生费用支出也越来越向城市集中。我国医疗卫生费用支出在东中西部地区间差距大，2012年，人均医疗卫生经费最高的北京为4841.29元，最低的贵州为1220.91元，前者是后者的3.97倍。[13]

卫生人员数量以及床位数可以有效地衡量医疗资源配置均等化程度。卫生人员数量以及床位数在城乡之间的分布明显不均衡。城乡卫生技术人员数量上的差距显著，2013年末，全国共有卫生技术人员721.1万人，其中乡村医生和卫生员108.1万人，农村卫生技术人员占比仅15.01%。卫生人员在医院、基础医疗卫生机构、公共卫生机构3类机构分布中，医院拥有卫生人员最多，占比54.9%，基层医疗卫生机构卫生人员占比仅为35.9%。每千人医疗机构床位数在城乡之间分布明显不均等，2013年末全国医疗卫生机构床位中，医院占74.1%,基层医疗卫生机构占21.8%，2012年城市每千人医疗机构床位数为6.88张，农村为3.11张，城市是农村的2.21倍。[14]从以上统计数据可以看出，我国医疗资源配置在城乡和地区之间失衡，医疗资源分布呈现明显的倒三角形态，即医疗资源过分向上(城市)集中，尤其是城市三级、二级医院，越到基层(农村)拥有的医疗资源越少，农村医疗卫生服务的可及性远不如城市。

四、城乡医疗保障制度整合实践模式的优化策略

(一)完善顶层制度设计，加快制度整合步伐

根据制度变迁的路径依赖理论，城乡二元的医保制度存在报酬递增和自我强化机制，容易陷入制度的“锁定”状态。[15]完善顶层制度设计，加快制度整合步伐是城乡医保制度整合的必然要求。各地的实践已经证明，推进城乡居民医保制度整合，不仅是化解现行医疗保险制度诸多弊端的治本之策，而且是提升医保制度的公平性、有效性与可持续性的有效手段。在缺乏顶层制度设计和强制性制度变迁的情况下，目前城乡居民医保制度整合进展缓慢，尚未形成全国的联动态势。郑功成指出，城乡医保整合重在加快进程，整合时间越早越主动，成功的可能性越大，代价越小；整合时间越晚越被动，整合的难度越大，代价越大。[16]城乡医保整合需要中央首先做好统一的顶层制度设计，出台相关政策，采取自上而下的推进步骤，在全国范围内推行城乡居民医保制度整合。国务院尽快出台类似于建立统一城乡居民基本养老保险制度时颁布的意见和具体衔接办法，即完整的方案，明确整合的基本原则、目标、参保范围、基金筹集、管理、运营和监督、待遇水平、转移接续与制度衔接、经办管理服务与信息化建设等，为各地推进城乡医保整合提供制度规范和政策指导。

(二)分阶段、有步骤推进城乡医保制度整合，形成梯度发展的格局

在我国城乡经济社会发展不平衡的情况下，建立起全国统一的一元化国民健康保险制度不可能一蹴而就，整合城乡医保制度只能分阶段、有步骤地实施，逐步由多元化制度或三元化制度过渡到二元化制度，最终实现一元化制度。首先，按卫计委部署在2015年将城镇居民医保与新农合整合；其次，整合城乡居民医保和城镇职工医保，由于这两项制度差异较大，整合难度也相对较大，短期内很难实现全国范围内的统一，但是两项制度间的整合是未来城乡医保改革的重要方向。[17]东莞的成功经验表明，经济发达地区，已具备了必要的条件和能力，可以实施“三合一”全统一医保模式，长三角、珠三角和环渤海等地区可以率先实现城乡医保的一体化。对于还没有能力实现城乡居民医保一体化的地区，现阶段任务的重点是探索两项医保制度间的衔接机制，制定两项制度间缴费年限认定、缴费年限折算、统筹基金转结等办法，科学估算参保人所积累的参保权益，并对其进行合理补偿，解决劳动力流动和人口迁移时医保关系转移问题。

(三)提高统筹层次，建立医疗保险关系转移接续机制

提高统筹层次是未来城乡医保制度整合的必由之路，有利于打破制度界限，提高基金分散风险能力，有利于劳动力的自由流动和转移，更高层次实现城乡医保的公平。目前少数先行整合地区已经实现了地市级统筹，如东莞、镇江、重庆、成都等，为全国范围内提高医保统筹层次积累了经验。提高城乡医保制度统筹层次涉及问题繁多，不可能一步实现省级统筹，可以分阶段提高统筹层次，由县(区)级、地市级城乡医保统筹逐步实现省级统筹。城乡医保统筹层次提高到省级，需要做到统筹标准的“六个统一”：统一筹资模式、统一城乡居民医保基金、统一补偿机制、统一经办管理机构、统一医疗服务和统一结算服务网络。提高城乡医保制度统筹层次的技术难题在于，如何缩小由于地区经济水平差距而带来的筹资水平、补偿水平差距的问题。[18]解决此问题可采取在一个制度框架下建立多档次的筹资、待遇补偿机制作为过渡的方式。由参保人根据自身医疗需求和经济实力自由选择筹资档次，随着各地经济发展水平的不断缩小和城乡居民收入的不断增加，不断缩小城镇职工医保与城镇居民医保在筹资水平上的差距，逐步实现统筹区域内城乡医保筹资、待遇标准的统一。我国部分地区经济区域化倾向明显，如长三角、珠三角和环渤海等地区，可以考虑打破行政区划界限，鼓励其率先实行区域性的统筹，使之成为实现全国统筹的一个过渡。

(四)统一医保经办管理体制和信息管理系统，实现管理的统筹衔接

建立统一的经办管理体制是城乡医保整合的前提和保证。从先行进行整合的经验看，各地都将管理体制与经办机制的一体化作为突破口，各地都不约而同地将城乡医保的行政管理与经办业务划归人社部门及其经办机构。由于城乡医保定位于在省级及以上的层次上实现整合，所以，有必要在城乡医保整合的第一阶段就统一经办管理体制。整合现有经办资源，将卫生部门的新农合经办管理职能移交给人社部门及其经办机构，一步到位实现城乡医保行政管理和业务经办机构的统一，实现管理办法、经办流程的统一。经办管理也需要做顶层制度设计，从上至下做好经办流程，统一医保费用征收、账户管理、费用报销、档案管理、政策咨询等具体经办事务，统一城乡医保药品目录、诊疗目录和特殊医用材料目录。经办管理体制最重要的元素是信息流，实现城乡医保制度整合需要建立全国统一的、网络互联、信息共享的医疗保险信息管理系统和业务平台，推行全国统一的医保(社保)一卡通。经办管理体制和信息管理系统的统一能有效促进城乡医保的公平性、可及性，解决了多头管理、部门利益难以协调、管理成本高、重复参保、异地就医、医保关系转移接续等问题，可以提高管理效率，降低管理成本。

(五)优化城乡医疗资源配置，为城乡医保制度整合提供有效的服务载体

由于城乡之间医疗资源分布的不均衡，使城乡居民在医疗服务可及性上存在较大的差距，即使城乡建立了一元化国民健康保险制度，农村居民也很难获得与城市居民同等水平的医疗服务，从而影响农村居民对医保资金的有效利用，无法实现全民医保所追求的“人人公平享有”基本医疗保险的目标。城乡医疗资源的均衡配置不仅是实现城乡医保制度整合的重要保障，也是提高医疗服务可及性的重要前提。实现城乡医保制度的整合，就要改变城乡医疗资源不均衡配置的现状，缩小城乡在医疗基础设施、人员配备上的差距。

优化城乡医疗资源配置，发挥政府在医疗资源优化配置中的主导作用，明确财政投入在医疗卫生资源配置中的主体地位，从以下三个方面入手：第一，财政投入向农村医疗卫生倾斜，中央和地方在财政医疗费用的预算中都应该向农村倾斜,中央财政重点向中西部地区倾斜；第二，调整财政分配结构，重点支持农村基层医疗卫生基础设施建设、医疗卫生人才培养，通过财政投入增加提高农村基本医疗卫生服务能力；第三，变革财政投入方式，财政补贴逐步由补供方(医疗机构)为主向补需方(患者)为主转变，重点资助弱势群体参加医疗保险，提高医疗卫生资源的可及性和公平性。

加快社区医疗卫生服务平台和社区医疗保险管理服务平台建设。城市社区医疗服务网络以社区卫生服务中心建设为重点，农村医疗服务网络以乡镇卫生院和村卫生室为基础。在社区卫生服务中心的医疗设施和设备逐渐完备，医疗技术水平逐渐提高的基础上，建立并普及全科医生制度，逐步实现社区首诊、“社区一医院”双向转诊制。改革城乡医保偿付机制，提高在城乡基层医疗机构的报销比例，引导居民“小病到社区，大病去医院”， 实现医疗卫生资源合理化配置。

[1]郑功成：《城乡统筹是医保制度定型稳定的首要任务》，载《中国医疗保险》，2012(3)。

[2]王保珍：《东莞市全民医保的亮点、启示和建议》，载《中国卫生政策研究》，2011(9)。

[3]王晓玲：《构建统筹城乡医疗保障制度的机制创新》，载《农业经济问题》，2014(2)。

[4]傅子恒：《医疗保障城乡“一体化”制度创新探索——“湛江模式”的成功与不足》，载《保险研究》，2011(7)。

[5]郑功成：《中国社会保障改革与发展战略(医疗保障卷)》，6页，北京，人民出版社，2011。

[6]仇雨临、翟绍果：《城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策》，载《中国软科学》，2011(4)。

[7]郑功成：《城乡医保整合态势分析与思考》，载《中国医疗保险》，2014(2)。

[8]顾海：《中国统筹城乡医疗保障制度模式与路径选择》，载《学海》，2014(1)。

[9]林毅夫：《关于制度变迁的经济学理论：诱致性变迁与强制性变迁》，科斯、阿尔钦等：《财产权利与制度变迁》，384页，上海，上海三联书店、上海人民出版社，1994。

[10]乌日图：《加快整合城乡基本医疗保险制度》，载《中国医疗保险》，2014(6)。

[11]何文炯：《建设更加公平可持续的医疗保障制度》，载《中国行政管理》，2014(7)。

[12]王虎峰：《中国社会医疗保险统筹层次提升的模式选择》，载《经济社会体制比较》，2009(6)。

[13]卫生部：《2013年中国卫生和计划生育统计年鉴》，108～109页，北京，中国协和医科大学出版社，2013。

[14]国家卫生和计划生育委员会：《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，国家卫生和计划生育委员会官网，http://www.moh.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201405/886 f82dafa34。

[15] [美]道格拉斯·诺斯：《制度、制度变迁与经济绩效》，50页，上海，上海三联书店，1994。

[16]郑功成：《从整合城乡制度入手建设公平普惠的全民医保》，载《中国医疗保险》，2013(2)。

[17]申曙光：《全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想》，载《学海》，2014(1)。

[18]仇雨临、翟绍果：《城乡医疗保障制度统筹发展研究》，219页，北京，中国经济出版社，2012。

(责任编辑：H)

Typical Practice Mode and the Optimization Strategy of Urban and Rural Medical Security System

LI Changyuan

At present, the integration of medical insurance system overall planning for urban and rural residents showed irreversible. First integration area has carried on the positive exploration ways and models of urban and rural medical insurance system. The characteristics of common practice mode: the gradual integration of the road, priority handling management system integration strategy, the government leading role in the integration system. At the same time, urban and rural medical insurance system faces many obstacles: the lack of top system design, the system of "fragmentation", low level of overall planning, the allocation of health resources is not balanced, needs overall planning, to improve the level of overall planning, optimize the allocation of medical resources, unified handling management system and information management system, thereby establishing the integration of urban and rural medical security system.

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*本文为甘肃省社科规划项目“实现跨越式发展下的甘肃省城乡居民医疗保险整合与发展研究”(13YD090)和甘肃政法学院青年科研资助项目(GZF2014XQNLW10)阶段性研究成果。